Роль медицинских работников, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи населению, в выявлении и профилактике туберкулеза.

Выявление любой патологии, в том числе и туберкулеза, является функциональной обязанностью медицинских работников первичной медико-санитарной помощи. Недостатки в их работе значительно отражаются в дальнейшем на показателях эффективности лечения и смертности от туберкулеза. Проведено социологическое исследование (анкетирование) сестринских медицинских кадров Оренбургской области, которые участвуют в оказании первичной медико-санитарной помощи населению.

Каспрук Людмила Ильинична, д-р мед. наук , профессор кафедры общественного здоровья и здравоохранения № 1, ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет», Оренбург, E-mail: kaspruk61@yandex.ru

 

Не вызывает сомнений, что в настоящее время в мировом масштабе туберкулез представляет собой одну из опаснейших угроз для здравоохранения. Туберкулез — социально значимое заболевание, являющееся глобальной проблемой, для решения которой необходимо объединение различных усилий: здравоохранения, государства, общества. При этом, направляя средства на борьбу с туберкулезом, нужно уделить особое внимание именно профилактической работе.

Важно отметить, что к последствиям поздней диагностики туберкулеза относятся, во-первых, эпидемиологическая опасность и, кроме того, прогрессирующее течение заболевания. Сюда, к сожалению, можно отнести и низкую эффективность лечения. Это высокая вероятность развития и лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза, и летальных исходов. При этом также можно констатировать массивные остаточные изменения, к сожалению, неопровержимые факты: высокие риски развития рецидивов заболевания и переход в хронические формы. Также высока при этом инвалидизация больных туберкулезом.

В эпидемических очагах туберкулезной инфекции, особенно в условиях семейного контакта, заболеваемость туберкулезом почти в 9 раз больше (700 на 100 тыс. населения). Такие же показатели и у беженцев, и у мигрантов. Высокая пораженность населения туберкулезом должна вызывать настороженность у медицинских работников, участвующих в оказании первичной медико-санитарной помощи населению (ПМСП). Это не только из-за возможного специфического процесса и не только у лиц с бронхолегочной патологией, но и при других внутренних заболеваниях, таких как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рак, ХОБЛ, ВИЧ/СПИД и другие заболевания (психические и профессиональные). При этом заболеваемость туберкулезом превышает таковую у населения в целом в 5–12 раз, и иногда — более.

Значительную роль в распространении туберкулеза имеет контакт с больным туберкулезом. Важным фактором представляется в том числе и его продолжительность. Нельзя не отметить риск инфицирования при контакте с больным туберкулезом. Риск инфицирования значительно возрастает при тесном бытовом или семейном контакте с больным. Происходит выделение в окружающую среду микобактерии туберкулеза при кашле, чихании или разговоре. Большое значение приобретает фактор времени, особенно если человек проводит более 8 часов в тесном контакте с больным туберкулезом. Условия таковы, что чем меньшее время человек проводит с больным и чем ниже уровень бактериовыделения, тем, естественно, ниже риск инфицирования. У лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза, риск развития активного туберкулезного процесса составляет, по статистике, 10 %. При этом половина заболеет в течение первых двух лет, другая половина — в течение последующей жизни.

Итак, чем ранее будет выявлен больной туберкулезом, особенно с наличием бактериовыделения, тем меньший процент населения он успеет инфицировать. Причины нераспознанного туберкулеза следующие:

– отсутствует фтизиатрическая настороженность;

– проводится некачественный сбор анамнеза;

– не учитываются факторы, способствующие развитию туберкулеза, конкретно — эпидемиологические, контакт с больным туберкулезом;

– недооценка социального статуса больного, наличия сочетанных заболеваний;

– недостаточное рентгенологическое исследование и его неправильная интерпретация;

– крайне редкое трехкратное исследование мокроты на МКТ с окраской по Цилю-Нильсену;

– фактор тяжести состояния больного и кратковременности его пребывания в больнице;

– многочисленные трудности обследования [3].

Учет вышеизложенных причин (недоучет анамнестических данных, связанных с недостаточной настороженностью врачей по туберкулезу; неправильная оценка клинических проявлений туберкулеза; неправильная трактовка рентгенологических изменений в легких; отсутствие или однократное исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза, контрольного рентгенологического исследования перед выпиской из общего стационара или перед выпиской на работу в общей поликлинике; обзорная бронхоскопия без взятия биопсийного материала) позволяет повысить результативность работы учреждений общей лечебной сети по своевременному выявлению больных туберкулезом легких.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в ст. 12 указывает на приоритет профилактики в сфере охраны здоровья, что обеспечивается путем разработки и реализации программ формирования здорового образа жизни, в том числе программ снижения потребления алкоголя и табака, предупреждения и борьбы с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ. Важная роль отводится осуществлению санитарнопротивоэпидемических профилактических мероприятий; мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними, а также проведению профилактических и иных медицинских осмотров, диспансеризации, диспансерного наблюдения в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Наряду с вышеуказанным в ст. 27 федерального закона № 323-ФЗ предусмотрены обязанности граждан в сфере охраны здоровья. Граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья. Граждане в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинские осмотры, а граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний. Находящиеся на лечении обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях [2, 3].

Не вызывает сомнений важная роль деятельности сестринского медицинского персонала в осуществлении профилактических мероприятий. Медицинская сестра должна иметь знания в области эпидемиологии и профилактики, клиники и лечения туберкулеза, организации своевременного выявления, вакцинации и амбулаторной химиотерапии. Медицинская сестра должна уметь вести документацию, владеть техникой необходимых манипуляций — подкожных, внутримышечных, внутривенных инъекций, уметь проводить туберкулиновые пробы, оказывать доврачебную помощь, в частности, при легочном кровотечении и др.

Медицинская сестра оказывает помощь врачу в организации приема больных. До начала приема она отбирает соответствующие истории болезни, подбирает к ним рентгенограммы, подклеивает результаты анализов после просмотра их врачом. Регулирует прием, вызывая к врачу (в первую очередь больных с повышенной температурой, жалобами на боли, кровохарканье, одышку или плохое самочувствие, с больничным листом на руках, слабых и пожилых, приехавших на консультацию издалека). По указанию врача заполняет направления и справки, рецепты, учетные статистические формы и др., в процедурном кабинете проверяет регулярность посещения назначенных больных. Выявляет «оторвавшихся», причины «отрыва» и при необходимости вызывает этих больных к врачу. Медицинская сестра работает с контрольной картотекой, отмечает даты прихода и вновь назначает явки больного. Вносит диагнозы, группу учета, данные о стационарном, санаторном и амбулаторном лечении, изменения в трудовой деятельности больных, их месте жительства. Выявляет лиц, не явившихся в контрольные сроки в диспансер. Работает с картой участковой медицинской сестры. Отмечает дату посещения очага, его санитарное состояние, поведение больного, выполнение плана оздоровления очага, содержание проведенной беседы. Участковая медицинская сестра работает совместно с медицинской сестрой детского отделения по выявлению детей, контактирующих с больными туберкулезом. Помогает медицинскому статистику в сборе материала врачей для составления годового отчета.

По результатам проведенного нами анкетирования [1] сестринских медицинских кадров Оренбургской области, которые участвуют именно в оказании первичной медико-санитарной помощи, выявлены существенные различия (корреляционный коэффициент Спирмена rs = 0,66) в оценке своих специальных умений и знаний в области анализа состояния здоровья прикрепленного населения. В сборе и оценке оперативной информации об эпидемиологической ситуации, а также изменении экологической обстановки и в аспектах иммунопрофилактики выявлены отличия для сестринского медицинского звена работников сельского и городского здравоохранения. Наибольшее число проблем выявилось при исследовании у городских специалистов, особенно в вопросах иммунопрофилактики — 75 %. Следует отметить, что средние медицинские работники сельской местности отмечают нехватку знаний только в 34 % случаев. В 47 % случаев отмечается недостаток знаний и умений по вопросу сбора и оценки оперативной информации об эпидемиологической ситуации, об изменении экологической обстановки, что выявляется у работников города. Эти трудности на селе возникают только в 17 %. Недостаток знаний по вопросам выделения групп населения с ранними и скрытыми формами заболеваний, факторами риска. Также у них недостаточно знаний по разделу оказания содействия в снижении влияния факторов риска на состояние здоровья населения. У городских специалистов сестринского медицинского звена этот же дефицит выявляется только в 11 % случаев. Городским специалистам также в 2 раза чаще недостает знаний в процессе обучения родственников тяжелобольных методам ухода и первой медицинской помощи.

Также отмечались недостаточные знания и умения по вопросам:

– оказание содействия в снижении влияния факторов риска на состояние здоровья населения, выделение групп населения с ранними и скрытыми формами заболеваний, факторами риска — 37 %;

– аспекты по сбору и оценке оперативной информации об эпидемиологической ситуации, изменении экологической обстановки;

– первая медицинская помощь и уход за тяжелобольными, а также обучение родственников — 31 %.

Здесь, однако, имеются значительные различия в оценке этих знаний и умений сельскими и городскими руководителями. Корреляционный коэффициент Спирмена rs = 0,41, т. е. р > 0,1. В сельской местности на недостаток специальных знаний и умений по вопросам ухода и первой медицинской помощи указывают 60 % руководителей медицинских организаций. Недостаточные умения и знания при выделении групп населения с ранними и скрытыми формами заболеваний, факторами риска, а также при выполнении лечебных мероприятий, назначенных врачом, отмечают 53 % респондентов. В условиях города на подобные проблемы указания возникают значительно реже — 18,27 и 9 % [1].

Таким образом, выявление любой патологии, в том числе и туберкулеза, является функциональной обязанностью медицинских работников первичной медико-санитарной помощи. Недостатки в их работе значительно отражаются в дальнейшем на показателях, являющихся индикаторами эффективности лечения и смертности от туберкулеза. Не вызывает сомнений необходимость модернизация и повышения эффективности здравоохранения, когда главным приоритетом является сохранение и укрепление здоровья человека. Возрастает значимость системы здравоохранения как важного компонента обеспечения здоровья населения. При этом на состояние здоровья и продолжительность жизни людей влияет, прежде всего, их образ жизни, связанный с ценностными установками. Снижение уровня заболеваемости и смертности напрямую связано с масштабами профилактических мероприятий.

Литература:

1. Каспрук Л. И., Снасапова Д. М., Жакупова Г. Т. Кадровое обеспечение как фактор влияния на качество оказания первичной медико-санитарной помощи населению (на  примере Оренбургской области) // Современные проблемы науки и образования. — 2015. — № 5 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: https://www/scienceeducation/ru/128–22578 (дата обращения: 12.12.2018).

2. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

3. http://refl eader.ru/merbewrnaotr.html.