Реабилитация больных, перенесших инсульт

Церебральный инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения — ОНМК) является серьезной медицинской и социальной проблемой, сопровождающейся высокой летальностью, значительной инвалидизацией и социальной дезадаптацией пациентов. Только 15–20 % больных, перенесших инсульт, возвращаются к своей работе, зачастую возникает необходимость в уходе одним или несколькими трудоспособными родственниками, что определяет социально-экономическую значимость данной проблемы. Реабилитация пациентов, перенесших инсульт, является актуальной и чрезвычайно важной проблемой, требующей четкого соблюдения последовательности действий и индивидуального подхода. В статье представлены основные подходы к комплексной реабилитации этой группы больных.

Воскобойникова Ирина Петровна, врач-невролог, Луганская областная клиническая больница, E-mail: RubI48@rambler.ru

 

Порядок организации медицинской реабилитации, в том числе и пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения, регламентируются приказом Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации» [6].

Цереброваскулярные заболевания, в частности инсульт, занимают первое место среди причин инвалидности. В России ежегодно фиксируется более 400 тыс. инсультов, которые подразделяются на ишемические инсульты, или церебральные инфаркты (они встречаются чаще и составляют 70–85 %), и геморрагические, или кровоизлияние в мозг и субарахноидальное кровоизлияние. В течение первого месяца умирают 15–30 % больных ишемическим инсультом и 40–60 % больных геморрагическим инсультом. Таким образом, можно сказать, что через месяц в живых остается в среднем 65–80 % людей, пораженных инсультом. В целом же количество пациентов, перенесших инсульт (или выживших в течение первого месяца заболевания), в России ежегодно составляет около 300 тыс. человек. Правильная реабилитация пациентов после перенесенного инсульта подразумевает коррекцию моторных и когнитивных нарушений, а также их социальную адаптацию [1].

Основные задачи, которые приходится решать в период лечения больных, перенесших инсульт, можно распределить следующим образом:

– восстановление (улучшение) нарушенных функций;

– бытовая и социальная адаптация к имеющемуся дефекту;

– профилактика повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний;

– лечение сопутствующих заболеваний [7].

Реабилитация — это комплекс мероприятий (медицинских, психологических, педагогических, социальных, юридических), направленных на восстановление утраченных в результате болезни или травмы функций. В реабилитационных мероприятиях нуждаются все больные с ОНМК. Противопоказаниями можно считать наличие тяжелой соматической патологии в стадии декомпенсации и психические нарушения [1].

Основные принципы реабилитации при инсультах:

– раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние больного) и помогают ускорить и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений (застойной пневмонии, тромбофлебитов, контрактур, пролежней, мышечной дистрофии);

– систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации:

• I этап реабилитации начинается неврологическом отделении,

• II этап реабилитации — реабилитация в специализированном реабилитационном стационаре, куда больного переводят после острого периода инсульта. II этап может иметь разные варианты в зависимости от степени тяжести больного и имеющегося неврологического дефицита. Первый вариант: больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечива ние в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр. Второй вариант: больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда поступил больной. Третий вариант: больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр,

• III этап реабилитации — амбулаторная реабилитация (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо в условиях реабилитации на дому);

– комплексность и мультидисциплинарность. Включение в реабилитационный процесс специалистов различных специальностей (мультидисциплинарная бригада): неврологов, терапевтов, кардиологов, при необходимости урологов, специалистов по лечебной физкультуре, логопедов-афазиологов или нейропсихологов, массажистов, физиотерапевтов, иглотерапевтов, социальных работников и др.;

– адекватность реабилитационных мероприятий предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической сферы, состояния эмоциональноволевой сферы и когнитивных функций, возраста больного;

– активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Больные и члены их семей должны принимать активное участие в реабилитационном процессе (в частности, в выполнении «домашних заданий» во второй половине дня и в выходные дни) [7].

Прогноз восстановления во многом определяется размером и расположением пораженной области мозга, а также точностью и полнотой выполнения реабилитационных мероприятий. Наиболее существенное улучшение в состоянии больного отмечается в первые 6 месяцев, в 5 % случаев положительная динамика может наблюдаться в течение года. Именно в первые 6 месяцев восстановительные мероприятия должны проводиться в максимальном объеме — тогда от них будет максимальная польза [4].

Восстановительному лечению в условиях специализированной поликлиники (реабилитационного центра) подлежат больные, которые после инсульта имеют двигательные, чувствительные или речевые нарушения. Длительность лечения определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в течение 6 месяцев, восстановление бытовых навыков и трудоспособности — в течение года, речевых функций — на протяжении 2–3 лет с момента развития инсульта. В поликлинику восстановительного лечения направляются пациенты, сохранившие способность к самообслуживанию и самостоятельному передвижению и не имеющие соматических противопоказаний, а также выраженных когнитивных нарушений, которые затрудняют активную реабилитацию или даже делают ее невозможной [5].

У больных с последствиями инсульта можно выделить три основных вида нарушений:

1. Повреждения, дефекты: двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные, а также осложнения в виде эпиприпадков, падений, таламических болей, инфекций мочевых путей, тромбоэмболических эпизодов, постинсультных артропатий. Цель реабилитации — полное или частичное восстановление нарушенных функций, профилактика, лечение и сведение к минимуму возникших осложнений.

2. Нарушения способности: нарушения ходьбы, самообслуживания или более сложных бытовых навыков. Цель реабилитации — обучение ходьбе, навыкам самообслуживания.

3. Нарушение социального функционирования: ограничение осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (включает ограничение социальной роли в семье и обществе, социальных контактов, невозможность трудиться). Цель реабилитации — восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление трудоспособности [8].

Различают три уровня восстановления [1]:

1) истинное восстановление — когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию. Это возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов);

2) компенсацию — функциональную перестройку, вовлечение в функциональную систему новых структур;

3) реадаптацию — использование различных приспособлений в виде тростей, ходилок, протезов.

В основе реабилитации лежит нейропластичность — свойство мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности.

Большое значение для понимания возможности восстановления функций после инсульта имеет концепция «ишемической полутени». Ишемическая полутень — пограничная зона, окружающая очаг поражения, в которой нейроны и другие нервные элементы находятся в функционально заторможенном, но анатомически сохранном состоянии, и которые являются потенциальным источником восстановления нарушенных функций. Функция нейронов в зоне ишемической полутени может быть восстановлена путем включения коллатерального кровотока или с помощью реперфузии [3].

Основными неврологическими симптомами инсульта, при которых требуется реабилитация, являются [3]:

– двигательные нарушения и нарушения ходьбы;

– речевые нарушения;

– нарушения когнитивных функций.

При проведении реабилитационных мероприятий выделяют четыре группы пациентов, перенесших инсульт. Критериями при формировании дифференцированных клинико-функциональных групп являются выраженность постинсультных нарушений, давность инсульта, сопутствующая соматическая патология, характер и течение основного сосудистого заболевания [2].

Первая группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая (состояние по шкале балльных оценок — 75 % и выше); давность инсульта — восстановительный период; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе нет указаний на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы [2].

Вторая группа: степень выраженности постинсультных нарушений — легкая; давность инсульта — восстановительный период. Сопутствующая соматическая патология проявляется одним из следующих заболеваний или их сочетанием (ишемическая болезнь сердца, хроническая коронарная недостаточность I–II стадии, недостаточность кровообращения IА стадии, нормокардическая или брадикардическая форма постоянной мерцательной аритмии, единичные экстрасистолы, атриовентикулярная блокада не выше I степени, инфаркт миокарда в анамнезе (давностью более одного года), компенсированный или субкомпенсированный сахарный диабет) [2].

Третья группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная (от 74 до 40 % и ниже); период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая патология сердца и сахарный диабет отсутствуют; течение основного заболевания — инсульт является первым, в анамнезе отсутствуют указания на частые сосудистые (гипертонические, вестибулярные и др.) кризы — имеются абсолютные показания к стационарному лечению в реабилитационном отделении [2].

Четвертая группа: степень выраженности постинсультных нарушений — умеренная и выраженная; период инсульта — восстановительный или резидуальный; сопутствующая соматическая патология — имеется одно из заболеваний, указанных для 2-й группы, или их сочетание; течение основного заболевания — в анамнезе есть указания на частые сосудистые церебральные кризы, преходящие нарушения мозгового кровообращения и повторный характер мозгового инсульта. Относительные показания к стационарному лечению в отделении реабилитации, лечение необходимо проводить в реабилитационном отделении поликлиники [2].

Больные 1-й группы относятся к самым «легким». Задачами их реабилитации являются полное восстановление нарушенных функций, тренировка сердечно-сосудистой системы, повышение толерантности к общим физическим нагрузкам, полное восстановление бытовой и социальной активности и трудоспособности [2].

Для больных 2-й группы задачи реабилитации в определенной степени идентичные таковым в 1-й:

– полное восстановление нарушенных функций;

– тренировка сердечно-сосудистой системы;

– повышение толерантности к общим физическим нагрузкам;

– стабилизация течения основного сосудистого заболевания;

– полное восстановление бытовой и социальной активности и по возможности — трудоспособности.

Однако для больных 2-й группы используются другие методики. Возможность возвращения больных 2-й группы к труду определяется характером течения основного сосудистого заболевания и видом трудовой деятельности. Чаще у больных достигается ограниченная трудоспособность [2].

Задачами реабилитации больных 3-й группы являются:

– уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для пациентов в восстановительный период заболевания;

– выработка заместительных компенсаций с приспособлением к дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде;

– лечение артралгий;

– коррекция психопатологических проявлений;

– полное восстановление бытовой активности [2].

Для пациентов 3-й группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительный период заболевания, возможно возвращение к труду. Во многом это зависит от трудовой установки самого больного [2].

Задачи реабилитации для больных 4-й группы следующие:

– стабилизация течения основного сосудистого заболевания;

– адаптация к повседневным бытовым нагрузкам;

– уменьшение выраженности двигательных и других постинсультных нарушений для пациентов, находящихся в восстановительный период заболевания;

– выработка заместительных компенсаций;

– приспособление к дефекту для больных, находящихся в резидуальном периоде;

– устранение артралгий;

– коррекция психопатологических проявлений;

– полное восстановление бытовой активности.

Возвращение к труду возможно для пациентов 4-й группы с умеренными постинсультными нарушениями, находящихся в восстановительном периоде заболевания, при условии стабилизации течения основного сосудистого заболевания, а также с учетом трудовой установки пациента [2].

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДВИГАТЕЛЬНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

К концу острого периода гемипарезы наблюдаются у 81,2 % больных (гемиплегия — у 11,2 %, грубый парез — у 11,1 %, легкий парез — у 58,9 %). Восстановление двигательных функций наблюдается у большинства больных. При адекватной лечебной гимнастике пациенты даже с грубыми двигательными дефектами начинают самостоятельно стоять и ходить по крайней мере через 3–6 месяцев после заболевания. Отсутствие положительного эффекта через 3–6 месяцев может быть вызвано утратой глубокой чувствительности в паретичных конечностях и (или) низкой мотивацией больного к реабилитации, что часто наблюдается при поражении недоминантного (правого у правшей) полушария головного мозга и сочетается с недооценкой тяжести заболевания или его игнорированием [8].

В остром периоде инсульта основными задачами реабилитация являются:

– ранняя активизация больных;

– предупреждение развития патологических состояний и осложнений, связанных с гипокинезией;

– восстановление активных движений.

Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий (ИБС с частыми приступами стенокардии, высокая плохо корригируемая артериальная гипертония, острые воспалительные заболевания, психозы и выраженные когнитивные нарушения), ему с первых часов и дней начинают проводить реабилитационные мероприятия, такие, как лечение положением (антиспастические укладки конечностей), пассивные упражнения и избирательный массаж.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Показанием к активизации больных и переводу их в вертикальное положение служит стабилизация гемодинамических показателей, для определения которых желательно использование мониторинга ЭКГ и АД. При средних и малых инфарктах и небольших ограниченных гематомах (без прорыва крови в желудочки) активизацию больных можно начинать на 5-е сутки заболевания. При этом широко применяются вертикализаторы (под контролем пульса и артериального давления) (рис. 1) [8].

Параллельно с активизацией больного и переводом его в вертикальное положение применяют активную лечебную гимнастику для восстановления движений в парализованных конечностях, электростимуляцию нервно-мышечного аппарата. Наряду с восстановлением движений в задачи лечебной гимнастики входит обучение ходьбе и элементам самообслуживания. В последние годы появились компьютеризированные роботы-ортезы (ЛОКОМАТ), которые вначале обеспечивают пассивные движения в нижних конечностях, имитируя шаг (рис. 2). По мере восстановления движений доля активного участия больного в локомоции увеличивается.

По окончании острого периода инсульта (через 21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 месяцев с момента инсульта), основными задачами которого являются дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование ходьбы, тренировка устойчивости вертикальной позы.

В этом периоде продолжают использовать кинезитерапию, направленную на активизацию движений в паретичных конечностях. В ее задачи входит восстановление (полное или частичное) объема движений, силы и ловкости в пораженных конечностях, функции равновесия, навыков самообслуживания. Широко применяется метод биоуправления по электромиограмме. Для подавления синкинезий, помимо их сознательного подавления, широко используется ортопедическая фиксация и специальные противосодружественные пассивные и пассивноактивные движения. Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной палкой, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют различные виды баланс-терапии.

Противопоказание для кинезитерапии — АД выше 160/90 мм рт. ст., тяжелые нарушения сердечного ритма, острые воспалительные заболевания.

В раннем восстановительном периоде применяются следующие виды кинезитерапии:

– лечение положением;

– активные движения в здоровых конечностях;

– пассивные, активно-пассивные и активные с помощью либо в облегченных условиях движения в паретичных конечностях;

упражнения на расслабление в сочетании с точечным массажем.

Направление проведения упражнений: плече-лопаточный пояс → плечо → предплечье → кисть; тазовый пояс → бедро → голень → стопа. Все движения нужно выполнять плавно, медленно в каждом суставе, во всех плоскостях, повторяя их 10– 15 раз; все упражнения обязательно сочетаются с правильным дыханием (оно должно быть медленным, плавным, ритмичным, с удлиненным вдохом).

Мероприятия, направленные на уменьшение спастичности и предотвращение развития контрактур, включают:

– лечение положением (укладка конечностей с использованием специальных лонгет на два часа (1–2 раза в день) таким образом, чтобы мышцы, в которых наблюдается повышение тонуса, были растянуты);

– массаж тех мышц, где тонус повышен (например, в сгибателях предплечья, кисти, пальцев и разгибателях голени), заключается лишь в легком поглаживании в медленном темпе; при массаже мышц-антагонистов, где тонус или не изменен, или слегка повышен, используются растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе;

– теплолечение — парафиновые или озокеритовые аппликации на спастичные мышцы;

– назначение препаратов-миорелаксантов.

Больным со спастичностью запрещены упражнения (часто рекомендуемые несведущими людьми), которые могут ее усилить спазм: сжимание резинового мяча или кольца, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.

Основным средством борьбы со спастичностью является прием миорелаксантов. Наиболее распространенными являются тизанидин, баклофен, толперизон. Применяются также физиотерапевтические методы (озокеритовые и парафиновые аппликации, криотерапия, вихревые ванны для рук). При резко выраженной локальной спастичности применяются инъекции ботулотоксина типа А.

Обучение самообслуживанию идет параллельно начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения. Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т. д.

Особое место в реабилитации пациентов с инсультов отводится физиотерапии. Она проводится под контролем врача-физиотерапевта. Физиотерапевтические процедуры назначаются не ранее чем через 1–1,5 месяца после ишемического инсульта и не ранее чем через 3–6 месяцев после геморрагического.

Пациентам, перенесшим инсульт, противопоказаны общая дарсонвализация, общая индуктометрия, УВЧ и МВТ на шейно-воротниковую зону.

Разрешается:

– электрофорез растворов вазоактивных препаратов;

– местные сульфидные ванны для верхних конечностей;

– постоянное магнитное поле на шейно-воротниковую область при нарушениях венозного оттока;

– общие морские, хвойные, жемчужные, углекислые ванны;

– массаж шейно-воротниковой зоны ежедневно, курс 12–15 процедур;

– парафиновые или озокеритовые аппликации на паретичную конечность;

– точечный массаж;

– иглорефлексотерапия;

– диадинамические или синусоидально-модулированные токи;

– местное применение токов Дарсонваля;

– электростимуляция паретичных мышц.

Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии, включающей:

1. Этиологическую терапию — гипотензивные, дезагреганты/антикоагулянты с целью профилактики повторных инсультов.

2. Патогенетическую терапию, включающую метаболические и нейропротекторные средства (Церебролизин, ноотропы, холина альфосцерат, Актовегин, цитиколин); антиоксиданты (Мексидол, Цитофлавин); вазоактивные препараты (Пентоксифиллин, Кавинтон).

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С РЕЧЕВЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

К концу острого периода инсульта афазия наблюдается у 35,9 % больных, дизартрия у 13,4 % больных.

Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2–3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения [8].

Восстановление понимания речи — понимание отдельных слов и восстановление способности понимать ситуативную речь, на следующем этапе — понимание внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и при обычном бытовом контакте.

Восстановление собственной речи — обучение называния отдельных предметов и действий с опорой на картинки, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. Следующий этап восстановления — диалог. На конечном этапе — обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного) [8].

В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15–20 минут). В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30–45 минут.

В условиях поликлиники восстановительное лечение проводится путем индивидуальных или групповых занятий с логопедом не реже трех раз в неделю. При любой афазии необходимо работать над пониманием речи чтения, письмом и над восстановлением свободного высказывания смысловой структуры речи. Желателен постоянный контакт логопеда с семьей больного, чтобы члены семьи, следуя рекомендациям логопеда, могли помогать больному в выполнении домашний заданий и в освоении некоторых видов речевой деятельности.

Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга. К ним относят ноотропы (Пирацитам), Церебролизин, глиатилин.

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ДИЗАРТРИЕЙ

При нарушении артикуляции, связанной с дизартрией, проводится целый набор мероприятий, включающих гимнастику мышц зева и глотки, гимнастику и массаж артикуляционных мышц, электростимуляцию мышц гортани и глотки, упражнения по проговариванию отдельных звуков, слов, фраз, скороговорок [8].

РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С КОГНИТИВНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПОСЛЕ ИНСУЛЬТА

Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и проявляются нарушением памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта. Внимания этому аспекту нарушений мозгового кровообращения уделяется мало, притом что когнитивные нарушения во многом определяют исход реабилитационных мероприятий и качество жизни пациента после инсульта [8].

Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть:

– массивные кровоизлияния и обширные инфаркты;

– множественные инфаркты;

– единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах. Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются.

Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные КН), обусловленные, как правило, параллельно протекающим нейродегенеративным (чаще альцгеймеровским) процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией.

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта в три раза, а также повышают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию.

Для коррекции когнитивных нарушений после инсульта широко применяют метаболические и нейропротекторные средства, препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения: Пирацетам, Церебролизин, холина альфосцерат, Актовегин, Акатинолмемантин, цитиколин (Цераксон), Галантамин, Ривастигмин [4].

Помимо медикаментозной терапии, больным с когнитивными нарушениями проводят психолого-коррекционные занятия.

Одним из важных направлений реабилитации пациентов, перенесших инсульт, является профилактика повторного инсульта, риск которого составляет 10–16 % в течение первого года, что в 15 раз выше, чем в общей популяции той же возрастной группы. Через год вероятность повторного инсульта снижается до 5 % на последующие 4 года. Риск повторного инсульта повышен при наличии артериальной гипертензии, аритмии, патологии клапанов сердца, застойной сердечной недостаточности, сахарного диабета.

Профилактика повторного инсульта должна начинаться как можно скорее и продолжаться постоянно. Она направлена на корригируемые факторы риска развития инсульта. Большую роль здесь играет здоровый образ жизни, предусматривающий отказ от курения, адекватную физическую активность, снижение избыточного веса. Необходимо уменьшить потребление продуктов, содержащих большое количество холестерина и включить в рацион свежие овощи и фрукты.

Над больным, перенесшим инсульт, довлеет в два раза более высокий риск смерти, чем в общей популяции той же возрастной группы. Это вызвано не только высокой частотой повторного инсульта со смертельным исходом, но и риском соматических заболеваний (инфаркт миокарда, пневмония, заболевания почек), которые возникают у больных после инсульта вследствие артериальной гипертензии, патологии коронарных артерий, нарушений сердечного ритма, сахарного диабета. Развитие соматических заболеваний чаще приводит к смерти больного, чем повторный инсульт, поэтому их предупреждение и лечение составляет не менее важное направление ведения больных, перенесших инсульт. Поэтому при реабилитации больного, перенесшего инсульт, в условиях поликлиники, назначение лекарственных препаратов и реабилитационных мероприятий должны быть согласованы с терапевтом и кардиологом. Лечение соматических заболеваний может существенно улучшить качество жизни больного и уменьшить риск различных заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Все больные, перенесшие мозговой инсульт, подлежат диспансерному наблюдению у невролога и нейрореабилитолога. Система этапной реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, является высокоэффективной моделью, позволяющей проводить программу социальной, бытовой и трудовой адаптации больных, внедрять современные патогенетически обоснованные лечебные и реабилитационные комплексы с дифференцированным использованием различных методов и способов, улучшающих результаты лечения.

Литература:

1. Кадыков А. С.. Манвелова Л. С., Шведкова В. В. Практическая неврология: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 448 с.

2. Козелкин А. А., Ревенько А. В., Козелкина С. А. Этапная реабилитация больных, перенесших мозговой инсульт // Therapia. — 2007. — № 10. — С. 45–54.

3. Новикова Л. Б., Сайфуллина Э. И., Скоромец А. А. Церебральный инсульт. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 152 с.

4. Нуднов  Н. В., Кузьменко  В. А., Кипарисова  Е. С.. Буров  С. А.  Современные рекомендации по  диагностике и  лечению нарушений мозгового кровообращения и  черепно-мозговой травмы.  — М.: Русский врач, 2012. — 296 с.

5. Попп Дж., Дэшайе З. Руководство по неврологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 708 с.

6. Приказ Минздрава России от 29.12.2012 № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации».

7. Скромец А. А., Скромец А. П., Скромец Т. А. Неврологический статус и его интерпретация. — М.: МЕДпрессинформ, 2013. — 256 с.

8. Шахпаронова  Н. В., Кадыков  А. С., Кашина  Е. М. Реабилитация больных, перенесших инсульт. Восстановление двигательных, речевых, когнитивных функций // Трудный пациент. — 2012. — № 11. — С. 22–28.