Управление внутренним контролем качества медицинской помощи

Плутницкий А. Н., канд. мед. наук, доцент, зам. министра здравоохранения Московской области

Гуров А. Н., д-р мед. наук, профессор, зам. директора, МОНИКИ по научно-организационной работе. E-mail: gurov1@monikiweb.ru

Орлов С. А., гл. специалист отдела специализированной медицинской помощи, Министерство здравоохранения Московской области

 

Как известно, система управления качеством медицинской помощи основывается на принципах планирования, организации, мотивации и контроля за качеством оказания медицинской помощи. При этом под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного медицинскими стандартами результата [1].

Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности устанавливает общие организационные и методические принципы выявления отклонений в процессе оказания медицинской помощи от установленных порядков и стандартов, причин их возникновения и выработке мер по предотвращению отклонений в дальнейшем.

Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками и стандартами оказания медицинской помощи.

В существующей международной системе менеджмента качества ИСО 9001.2000, наряду с восьмью основными принципами менеджмента качества «Ориентация на потребителя», «Лидерство руководства», «Вовлечение работников», «Процессный подход», «Системный подход к менеджменту», «Постоянное улучшение», «Принятие решений, основанных на фактах» и «Взаимно выгодные отношения с поставщиками», особое внимание в управлении процессами в организации для достижения заданных конечных результатов уделяется «усилению удовлетворенности потребителя» [2].

В Московском областном научно-исследовательском клиническом институте (МОНИКИ) им. М. Ф. Владимирского в последнее время особое внимание уделяется открытости и доступности информации о МОНИКИ, наличию и доступности обратной связи с пациентами потребителями услуг в клиниках института. С этой целью создан новый интернет-сайт МОНИКИ, а также вся необходимая для этого информация размещается на сайтах: www.zdravmo.ru и www.bus.gov.ru [3].

МОНИКИ выполняет функции многопрофильного клинического центра Московской области, институт ежегодно в 30 клиниках оказывает стационарную помощь около 25 тыс. пациентов из Подмосковья с наиболее сложными видами заболеваний.

Осуществляет более 16 тыс. операций с использованием самых современных хирургических технологий, которые не могут быть выполнены в медицинских организациях Московской области, в том числе: операции на сердце и крупных сосудах, на почках и головном мозге, реконструктивные ортопедические вмешательства, микрохирургические операции на органе зрения, гортани, челюстно-лицевой области, сложные эндоскопические операции на органах грудной и брюшной полости и др. В консультативном отделе института ежегодно регистрируется более 240 тыс. посещений.

В клиниках МОНИКИ при оказании специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи применяются федеральные стандарты медицинской помощи, а в отдельных случаях для заболеваний, по которым пока нет федеральных стандартов схемы лечения (протоколы), которые утверждены приказами Министерства здравоохранения Московской области.

Оказание медицинской помощи в соответствие с федеральными медицинскими стандартами приводит к изменению объемов финансирования по некоторым статьям расходов, особенно увеличиваются расходы на медикаменты (на 30–50 %), что позволяет улучшить обеспечение клиник МОНИКИ необходимыми лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения и в целом способствует:

– повышению качества оказываемой медицинской помощи посредством внедрения и более широкого применения современных диагностических и лечебных технологий;

– своевременности диагностики и профилактике осложнений заболеваний;

– повышению экономической доступности оказания медицинской помощи;

– повышению результативности лечения, что в конечном итоге приводит к снижению показателей летальности, смертности, инвалидности и значительному улучшению удовлетворенности пациентов результатами лечения.

Качество лечения пациентов в МОНИКИ, получающих помощь по федеральным стандартам в стационаре, оценивается на основе изучения истории болезни и заполнения специальных «карт качества лечения». Результаты анализа данных этих карт сравниваются с соответствующими порядками и стандартами и обрабатываются с использованием различных компьютерных программ [4].

В качестве показателей качества и безопасности медицинской деятельности для отделений МОНИКИ используются:

– соблюдение требований порядков и стандартов медицинской помощи;

– отсутствие обоснованных жалоб;

– необоснованная госпитализация;

– необоснованные отказы в госпитализации;

– досуточная летальность;

– количество зарегистрированных случаев внутрибольничной инфекции;

– хирургическая активность;

– летальность в стационаре.

Система оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинской помощи как составная часть системы оценки качества работы МОНИКИ, включает показатели эффективности работы по всем отделениям, которые оформлены приказом «О критериях оценки деятельности медицинского персонала и реализации принципа оплаты труда, ориентированного на результат» и являются основой эффективного контракта с сотрудниками МОНИКИ. Результаты оценки ежемесячно рассматриваются на врачебной комиссии и представляются для последующего утверждения директору МОНИКИ.

В институте для контроля оптимальных производственных показателей осуществляется работа по социальному мониторингу общественного мнения. Круглосуточно работает телефон «Горячая линия». Регулярно проводятся встречи руководства института с пациентами. На интернет-сайте МОНИКИ (www.monikiweb.ru) опубликована анкета для изучения мнения пациентов.

Регулярно осуществляется анонимное анкетирование больных в стационаре и консультативно-диагностическом отделе (КДО). В целом удовлетворенность качеством медицинской помощи составляет более – 85,3 %, не в полной мере – 12,0 %, не удовлетворены – 2,7 %. «Неудовлетворенность» в основном связана с очередью для консультации к врачам узким специалистам и для проведения сложных высокотехнологичных методов исследования, которые жители Московской области получают бесплатно.

Основным при оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, является оценка степени достижения запланированного результата (выздоровление, улучшение, нормализация клинико-лабораторных показателей, стабилизация процесса, достижения ремиссии заболевания и др.) [5].

Наряду с этим, большое значение имеет также оценка удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, которая нами проводится в связи с изучением качества их жизни, связанного со здоровьем, т. к. в ряде случаев только сам пациент может определить, что хорошо, а что плохо, при оценке своего состояния.

Под качеством жизни (КЖ), связанным со здоровьем, понимают интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального состояния пациента, основанную на его субъективном восприятии.

В нашем исследовании качество жизни, связанное со здоровьем, исследовалось в основном с использованием опросника SF-36 и его аналогов, процедура пересчета шкал которых наиболее адаптирована к клинической практике.

При создании информационной системы для внутреннего контроля качества медицинской помощи на основе созданной в МОНИКИ системы оценки открытости в работе и удовлетворенности пациентов проведенным лечением, в соответствии с международными принципами менеджмента качества ИСО, исходили из того, что:

– программные комплексы для оценки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи широко отработаны и применяются специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС), медицинских организаций (МедО) и страховых медицинских организаций (СМО) в ходе ведомственного и вневедомственного контроля качества;

– качество жизни, связанное со здоровьем, оценивается по характеристикам, связанным и не связанным с заболеванием, что позволяет дифференцированно определять влияние болезни и проводимого лечения по стандартам на состояние больного;

– постоянный мониторинг состояния больного и качества его жизни, связанного со здоровьем, позволяет выявлять те или иные изменения и в случае необходимости проводить коррекцию лечения;

– оценка качества жизни, связанного со здоровьем, сделанная самим больным, – важный показатель его общего состояния. Данные о качестве жизни, наряду с традиционным врачебным заключением, позволяют составить более полную картину болезни и прогноз ее течения.

Все опросники для изучения качества жизни, связанного со здоровьем, заполнялись пациентами лично до начала лечения и после лечения, т. к. результаты исследования КЖ, ориентированные только на точку зрения врача, обобщающего как данные лабораторно-инструментальных исследований, так и собственные впечатления, оказываются недостаточными для всесторонней оценки результатов лечения, включающей не только физиологические константы, но и психологические, социальные и духовные аспекты жизни пациента. Опросники заполнялись по группам пациентов на основе принципов рандомизированного контролируемого исследования и обрабатывались на основе созданного для этого прикладного статистического программного комплекса.

Структурно-логическая схема информационной системы для мониторинга качества медицинской помощи и качества жизни, связанного со здоровьем, у пациентов, получающих лечение по стандартам, представлена на рис.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Для установления взаимосвязи выявленных в процессе проведения внутреннего контроля качества медицинской помощи нарушений выполнения стандартов, показателей качества, связанного со здоровьем жизни и удовлетворенности пациентов, использовались методы математической статистики. Статистическая достоверность оценивалась по критерию t – Стьюдента. Результаты для анализа принимались, если уровень значимости различий p ≤ (не превышал) 0,05 (5 %). Обычно это является основанием заключить, что с вероятностью в 95 % взаимосвязь установлена. В противном случае (р > 0,05) взаимосвязь признавалась статистически недостоверной и не подлежала содержательной интерпретации.

Разработанная информационная система для мониторинга качества медицинской помощи и качества жизни, связанного со здоровьем на основе открытости в работе МОНИКИ и удовлетворенности пациентов, позволяет устанавливать взаимосвязь между результатами выполнения медицинских стандартов, КЖ и удовлетворенностью пациентов при различных вариантах: стандарт выполнен и результат достигнут; стандарт выполнен, а результат не достигнут; стандарт не выполнен, а результат достигнут; стандарт не выполнен и результат не достигнут, а также между выявленными в процессе внутреннего контроля качества медицинской помощи дефектами и нарушениями, с одной стороны, и показателями качества жизни, связанного со здоровьем и удовлетворенностью пациентов, с другой.

Проводимая работа по внутреннему контролю качества медицинской помощи на основе созданной в МОНИКИ системы открытости работы, наличия и доступности обратной связи с потребителем услуг – важнейший компонент современной клинической практики, поскольку субъективная оценка пациентом своего состояния может способствовать принятию правильных решений о применении тех или иных методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний. Отрабатываемая в МОНИКИ методология оценки внутреннего контроля качества медицинской помощи с учетом открытости и доступности информации о работе клиник института и обратной связи с потребителями медицинских услуг, отражающей удовлетворенность пациентов, оказанной помощью, заметно упрощается и не требует много времени в связи с применением специальной информационной системы, что соответствует международным принципам менеджмента качества ИСО, является надежным и эффективным инструментом в оценке качества и доступности медицинской помощи.

«Санофи» вносит вклад в улучшение доступности лечения по международным стандартам для женщин с диагнозом «рак молочной железы» в России

В течение 4-х лет «Санофи» реализует в России масштабную программу помощи пациентам с диагнозом «рак молочной железы» – «Шанс на жизнь». Благодаря программе около 9000 женщин с диагнозом «рак молочной железы» получили лечение по международным стандартам.

«Санофи Россия» совместно с ведущими российскими онкологами подвела итоги 4-х лет реализации программы помощи пациентам с диагнозом «рак молочной железы» – «Шанс на жизнь». Второй год подряд «Шанс на жизнь» входит в ТОП-20 проектов Национальной программы «Лучшие социальные проекты России».

Ежегодно в России более 59500 женщинам ставится диагноз «рак молочной железы», более 22 500 умирают от этого заболевания1. Каждый день в России 47 детей остаются без мам, жизни которых уносит рак молочной железы2.

«„Санофи” видит своей миссией борьбу за будущее пациентов с онкологическими заболеваниями и вот уже 4 года успешно реализует программу «Шанс на жизнь» в партнерстве с ведущими российскими онкологическими лечебными учреждениями. Задача программы – улучшение доступности современных препаратов, обеспечивающих лечение в соответствии с мировыми стандартами, ведь применение именно этих методов терапии дает шанс на жизнь многим пациенткам. Статистика, которую мы имеем на сегодня, подтверждает, что благодаря ранней диагностике и современному лечению по международным стандартам женщины с диагнозом «рак молочной железы» успешно борются с этим страшным заболеванием. Так, в России одногодичная летальность от рака молочной железы снизилась с 9,7 % в 2008 году до 8,3 % в 2012 году, при этом доля больных, состоявших на учете в онкологических учреждениях России 5 и более лет с момента установления диагноза «рак молочной железы», выросла с 56 % в 2008 г. до 57,9 % в 2012 г3. Эта положительная тенденция – важный показатель того, что общими усилиями государства, медицинского сообщества и фармацевтической отрасли проблема высокой смертности может быть решена. Мы будем и дальше развивать программу для спасения жизней российских женщин», – сказал Патрик Аганян, вице-президент, руководитель Евразийского региона «Санофи», генеральный директор «Санофи Россия».

На конец 2013 г. благодаря программе «Шанс на жизнь» 8878 женщин с диагнозом «рак молочной железы» получили современное лечение согласно международным стандартам.

В 2014 г. компания «Санофи» планирует выделить финансирование на лечение по международным стандартам для 4000 больных.

Sanofi

  1. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А. Д. Каприна и др. – М., 2014.
  2. Современная онкология. – 2010. – № 4. – Т. 12. – С. 52.
  3. Состояние онкологической помощи населению России в 2012 году/ Под ред. А. Д. Каприна и др. – М., 2014.

Литература:

1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

2. Руководство по применению стандарта ИСО 9001:2000 в области здравоохранения / Серия книг и брошюр «Дом качества». Вып. 11 (20). – М., 2012. – 110 с.

3. Об организации работы по формированию независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений, оказывающих услуги в сфере здравоохранения // Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2013 г. № 810а.

4. Гуров А. Н., Огнева Е. Ю. Организация мониторинга качества и эффективности работы по реализации программы модернизации здравоохранения в Московской области // Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития. – М., 2011. – № 4 (10). – С. 52–55.

5. Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию // Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230.