Контроль и повышение качества реанимационных мероприятий

Смольянинов О. Л.

Ливенцева О. А.

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной ненасильственной смерти в мире; приблизительно в 50 % случаев такая смерть происходит внезапно. По данным проспективного популяционного исследования Oregon Sudden Unexpected Death Study, а также аналогичных исследований, проведенных в Ирландии и Канаде, частота наступления внезапной кардиальной смерти составляет 51–53 на 100 тыс. жителей в год, что соответствует 5,6 % всех смертей. Если принять население Земли за 6540 млн человек, ежегодно происходит 4–5 млн случаев внезапной кардиальной смерти, около половины из них – вне стационара [35]. У лиц, перенесших остановку кровообращения, низка вероятность дожить до выписки из стационара, еще ниже – до восстановления функции головного мозга.

Общая выживаемость при леченых случаях остановки кровообращения составляет 8–10 %, при фибрилляции желудочков она достигает 18–22 %. В одних только США повышение этих показателей вдвое приведет к дополнительному сохранению 13 тыс. жизней ежегодно [31]. Надежды на увеличение выживаемости при остановке кровообращения связывают с организационными и структурными улучшениями службы скорой медицинской помощи (СМП), более активным привлечением случайных свидетелей к участию в реанимационных мероприятиях и повышением качества последних.

Наука об оживлении организма сравнительно молода. В 1960 г. в рамках одного анестезиологического форума J. Elam и P. Safar описали эффективную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) методом «рот в рот», а W. B. Kouwenhoven, J. R. Jude и C. G. Knickerboker – непрямой массаж сердца (НМС). Незадолго до этого, в 1955 г., P. Zoll в клинических условиях впервые выполнил успешную наружную дефибрилляцию. В 1974 г. Американская кардиологическая ассоциация (АКА) впервые опубликовала стандарты сердечно-легочной реанимации (СЛР) [50].

В последующих редакциях (1980, 1986 и 1992 гг.) их отнесли к разряду рекомендаций, поскольку они опирались преимущественно на экспертные оценки и биологическое обоснование медицинских вмешательств [18].

Как ни парадоксально, регулярное обновление и широкое внедрение рекомендаций по СЛР не приводило к значительному повышению эффективности реанимационных мероприятий [18]. Это было связано, в частности, с недостатком систематизированной информации об обстоятельствах наступления терминального состояния и качестве структуры, процесса и результата реанимационных мероприятий. Говоря словами американского математика У. Деминга, нельзя улучшить то, чего не измеряешь [1, 2]. Сбор и анализ такой информации, необходимой для составления доказательных обновляемых рекомендаций по проведению СЛР, были невозможны в отсутствие единых требований к проведению и представлению результатов исследований по данной тематике. Кроме того, сравнение данных из разных статей и отчетов зачастую было невозможным вследствие использования различных определений и критериев [21].

В 1988 г. рабочая группа Европейской анестезиологической академии (European Academy of Anesthesiology) опубликовала рекомендации по проведению и представлению результатов экспериментальных, а в 1990 г. – клинических исследований методов СЛР. Летом того же года в Утстейнском аббатстве в Норвегии эксперты АКА (American Heart Association), Европейского совета по реанимации (European Resuscitation Council), Канадского фонда изучения болезней сердца и инсульта (Heart and Stroke Foundation of Canada), Австралийского совета по реанимации (Australian Resuscitation Council) и Южноафриканского совета по реанимации (Resuscitation Council of South Africa) договорились о созыве согласовательной конференции, посвященной разработке единой формы отчета о терминальном состоянии и реанимационных мероприятиях при остановке кровообращения, происшедшей вне стационара. Результаты этой конференции, которая состоялась в Лондоне, были опубликованы в 1991 г. [13].

Впоследствии тем же коллективом экспертов были разработаны формы т. н. Утстейнского образца (далее – Утстейнские рекомендации) для отчета о терминальном состоянии и реанимационных мероприятиях в стационаре, у детей, при травме, при утоплении, а также в экспериментах на животных. Для упрощения документации Международный объединительный комитет по реанимации (International Liaison Committee On Resuscitation; ILCOR) в 2004 г. разработал единые упрощенные Утстейнские рекомендации, которые могут применяться при составлении отчета о реанимационных мероприятиях при остановке кровообращения, происшедшей вне стационара или в стационаре – у взрослых

УТСТЕЙНСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 2004 Г

При подготовке каждой версии Утстейнских рекомендаций группа экспертов принимала список определений (табл. 1), который отражал современные представления о СЛР, а также наборы событий, временных точек (табл. 2) и интервалов, которые необходимо было регистрировать при составлении отчета о терминальном состоянии и реанимационных мероприятиях.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

В эпидемиологических исследованиях, посвященных СЛР; отчетах СМП и стационаров чаще всего используются интервалы от остановки кровообращения до начала реанимационных мероприятий и до первой дефибрилляции. Список интервалов, обновленный с учетом уменьшения регистрируемых временных точек в последней версии Утстейнских рекомендаций, приводится в табл. 3.

Схема составления отчета о проведенных реанимационных мероприятиях приводится на рис. 1.

Изначально Утстейнские рекомендации предназначались в первую очередь для проведения клинических и экспериментальных исследований, а также для подготовки отчетов о них. Последняя упрощенная версия единых рекомендаций удобна для использования производителями медицинских услуг, административными и финансирующими организациями, в частности для контроля и повышения качества медицинской помощи (КМП).

Безусловно, разработка понятных и информативных форм отчетности очень важна для сбора данных о методах и клинических исходах СЛР, однако осмысленный анализ ситуации в том или ином ЛПУ или регионе невозможен без создания крупных (учрежденческих, региональных и национальных) баз данных [2]. Такие базы данных, в свою очередь, подразумевают полную, сознательную и добросовестную отчетность производителей медицинских услуг; согласованное решение юридических вопросов о конфиденциальности, интеллектуальной собственности и передаче информации; в конце концов – техническое и организационное обеспечение обширных компьютерных сетей, вычислительных центров и проч.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: СМП – скорая медицинская помощь. ИВЛ – искусственная вентиляция легких. ФЖ – фибрилляция желудочков. ЖТ – желудочковая тахикардия. ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии. ОАР – отделение анестезиологии и реанимации. ЭМД – электромеханическая диссоциация. СЛР – сердечно-легочная реанимация. СМП – скорая медицинская помощь. CPC – шкала Cerebral Performance Category [13].

КАЧЕСТВО РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ: ЖЕЛАЕМОЕ И ДЕЙСТВИТЕЛЬНОЕ

Согласованные действия, которые позволяют преодолеть терминальное состояние, называются цепью жизни. Эта концепция была предложена в 1991 г. [14] и по настоящее время остается главным принципом организации медицинской помощи при остановке кровообращения вне стационара или в стационаре. Первоначально цепь жизни на догоспитальном этапе включала раннюю активизацию службы СМП; ранее выполнение СЛР для поддержания кровоснабжения головного мозга и миокарда до момента, когда будет возможна дефибрилляция; раннюю дефибрилляцию для восстановления самостоятельного кровообращения и ранние расширенные реанимационные мероприятия. В условиях стационара цепь жизни подразумевает также профилактику остановки кровообращения и постреанимационную интенсивную терапию [46]. В 2005 г. после внесения значительных изменений в рекомендации по СЛР изменилось и понимание некоторых звеньев цепи жизни. Первое звено цепи теперь указывает на важность выявления лиц с высоким риском наступления остановки кровообращения, а четвертое – на необходимость сохранения функции внутренних органов, в первую очередь головного мозга и сердца, и на восстановление качества жизни больного [43].

Опирающиеся на результаты экспериментальных и клинических исследований, которые были организованы и проведены в соответствии с Утстейнскими принципами, рекомендации по СЛР АКА и Европейского совета по реанимации 2000, 2005–2006 и 2010 гг. во многом изменили наши представления об оживлении организма. Эксперты соответствующих рабочих групп на основании доказательных данных пришли к выводу, что наилучшие результаты СЛР достигаются при соотношении компрессий к вдохам 30:2, минимизации перерывов в проведении НМС, достаточной амплитуде НМС (не менее 5 см), обеспечении частоты НМС от 100 до 120 толчков/мин и полного расправления грудной клетки после каждого толчка. Во избежание переутомления проводящего НМС персонала необходима его замена, по крайней мере, каждые 2 мин. Сокращению периодов, когда НМС не производится, способствует отказ от интубации трахеи, катетеризации центральной вены и других манипуляций, требующих прекращения НМС, до восстановления самостоятельного кровообращения. Не следует также прекращать НМС во время набора заряда дефибриллятора и даже отходить от больного во время дефибрилляции (реаниматор, осуществляющий НМС, просто приподнимает руки над больным).

После разряда дефибриллятора следует продолжить НМС, не прерываясь, в течение 2 мин (5 циклов НМС), до следующей оценки сердечного ритма и, по показаниям, дефибрилляции [59]. Таким образом, в настоящее время приоритетным компонентом СЛР считается НМС (алгоритм «ABC» сменился алгоритмом «CAB»).

Все подобные рекомендации национального и наднационального масштаба сопровождаются программами по внедрению в клиническую практику и обеспечиваются многомиллионными бюджетами. Вместе с тем в исследованиях, опирающихся на данные специальных измеряющих и записывающих устройств, а также крупных регистров случаев остановки кровообращения, показано, что во время внебольничной, внутрибольничной СЛР и отработке навыков СЛР на манекенах качество реанимационных мероприятий (КРМ) часто не соответствует желаемому. Так, в 23 % случаев НМС проводится с неправильной (обычно слишком низкой) частотой, в 26–33 % – с недостаточной амплитудой, в 91 % – с неполным расправлением грудной клетки между компрессиями. [57]. В исследовании L. Wik et al. время, когда НМС не проводился, приближалось к 50 % от общей продолжительности СЛР [63]. При использовании автоматических дефибрилляторов периоды без НМС были более длительными из-за повторного анализа ЭКГ, серий электрических разрядов и голосовых команд или подсказок [49].

В ряде исследований была отмечена тенденция к гипервентиляции (за счет высокой частоты дыхательных циклов и/или высокого дыхательного объема) во время СЛР [7]. Кроме того, почти в 30 % внутрибольничных фибрилляций желудочков (ФЖ) или желудочковой тахикардии (ЖТ) у взрослых больных дефибрилляция выполняется с опозданием более чем на 2 мин. Более чем в 50 % ФЖ или ЖТ у детей дефибрилляция выполняется с опозданием на 3 мин [51]. Почти в 80 % применений неавтоматического дефибриллятора электрические разряды производились при наличии правильного сердечного ритма [57]. По данным других авторов, в 25 % дефибрилляций электрические разряды производились при наличии асистолии или электромеханической диссоциации [35].

К счастью, после 90 % необоснованных дефибрилляций наблюдался исходный сердечный ритм [35]. Следует отметить, что в популяционных исследованиях НМС в отсутствие остановки кровообращения обычно не приводит к тяжелым осложнениям: 12 % пострадавших отмечали впоследствии дискомфорт, у 5 % произошли переломы; травма внутренних органов не была зарегистрирована ни разу [59].

Проведение высококачественных реанимационных мероприятий в соответствии с действующими рекомендациями по СЛР важно потому, что оно в несколько раз повышает частоту восстановления самостоятельного кровообращения и выживаемость до выписки из стационара [34].

Основные причины дефектов в проведении СЛР заключаются в том, что многие ее участники не имеют достаточной теоретической и практической подготовки, а подчас патологически привержены «классическим» методам СЛР или подходят к реанимационным мероприятиям формально, считая смерть после остановки кровообращения неотвратимой. Кроме того, СЛР требует хорошей физической подготовки и большой выносливости, поскольку среднее усилие при каждой компрессии для достижения амплитуды 50 мм составляет в среднем 50 кгс, а в течение 1 ч НМС реаниматор расходует более 300 ккал [63].

КАЧЕСТВО РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ: ПУТИ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ

Аппаратный непрямой массаж сердца

Первые попытки применения аппаратных методов НМС относятся к 1908 г. [47].

Классические механические устройства для НМС (типа Michigan Thumper) представляют собой поршень с пневматическим приводом, жестко закрепленный в штативе с основанием, которое помещается под больного (рис. 2). Устройство позволяет регулировать частоту, амплитуду компрессий и соотношение времени компрессии и декомпрессии. За счет того же источника сжатого газа осуществляется ИВЛ. Для более полного опорожнения малого круга кровообращения в диастолу предпринимались попытки сочетать аппаратный НМС с гипервентиляцией (с максимальным давлением вдоха 60–100 cm H20), впрочем, без эффекта [27].

К самым тяжелым осложнениям НМС с помощью поршневых устройств относятся переломы ребер, грудины и повреждения внутренних органов. В некоторых исследованиях частота развития травматических осложнений аппаратного НМС достигала 65 %. Однако судить о влиянии этих осложнений на выживаемость трудно, поскольку в большинство исследований включали только данные об умерших больных [27].

В 2002 г. был разработан более компактный поршневой аппарат для НМС LUCAS с мягким грудным упором-присоской, обеспечивающим (при выборе соответствующего режима) активную декомпрессию, и удобным универсальным креплением, которое позволяет начать НМС менее чем через 20 с после прибытия бригады СМП вне зависимости от того, находится больной на земле, на кровати или на носилках (рис. 2) [45]. В усовершенствованном виде (LUCAS 2) аппарат работает от аккумуляторной батареи, что делает ненужным транспортировку дополнительных газовых баллонов и позволяет избежать пожароопасных концентраций кислорода в замкнутых пространствах. В исследовании, выполненном на материале аутопсий, была показана одинаковая частота травматических осложнений при ручном НМС и НМС с помощью аппарата LUCAS [56].

В другом ретроспективном исследовании среднее время установки аппарата LUCAS работниками СМП значительно превышало результаты профессиональных испытателей и составило 32,5 с [67]. До сих пор не доказана эффективность применения аппарата LUCAS по сравнению с ручным НМС; близятся к завершению 2 рандомизированных контролируемых испытания, посвященных сравнению НМС с помощью аппарата LUCAS и ручного НМС согласно действующим рекомендациям по СЛР.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Воплощением альтернативного подхода к механизму действия НМС стала разработка аппарата Autopulse, который представляет собой широкий пояс, охватывающий всю грудную клетку и закрепленный на жестком основании под головой, шеей и туловищем (рис. 2). В начале НМС встроенный компьютер определяет сопротивление грудной клетки и выбирает усилие, достаточное для уменьшения ее переднезаднего размера на 20 %. Частота компрессий фиксированная и составляет 80 в 1 мин. В нескольких рандомизированных контролируемых испытаниях получены противоречивые результаты об эффективности аппарата Autopulse [45].

Результаты проведенного в 2012 г. систематического обзора M. Ong et al. свидетельствуют об отсутствии убедительных доказательств более высокой выживаемости больных с остановкой кровообращения вне стационара на фоне аппаратного НМС [45]. Вместе с тем механические устройства для НМС незаменимы при проведении СЛР во время коронарной баллонной ангиопластики и стентирования, компьютерной или магнитной резонансной томографии, взятия органов (для трансплантации) после признания СЛР неэффективной либо при транспортировке больного. В перечисленных ситуациях ручной НМС неэтичен, невозможен или сопряжен с опасностью для здоровья либо жизни медицинского персонала [27].

Методы повышения венозного возврата

При компрессии грудной клетки внутригрудное давление повышается до 80–110 мм рт. ст., что в значительной мере снижает венозный возврат крови к сердцу в систолу. ИВЛ с перемежающимся положительным давлением усугубляет эти нарушения в диастолу, причем соответствующие компенсаторные физиологические механизмы в отсутствие самостоятельного кровообращения не работают [62].

В 1992 г. T. Cohen et al. предложили устройство для оптимизации ручного НМС, по своему действию напоминающее сантехнический вантуз [11]. Упор-присоска помещается в то же место, что и руки реанимирующего, но позволяет после компрессии осуществлять активную декомпрессию, за счет которой создается отрицательное внутригрудное давление и повышается венозный возврат (рис. 3). В рукоятку устройства (ResQPUMP в США и CardioPump за их пределами) интегрирован динамометр, позволяющий контролировать усилие при компрессии и расправление грудной клетки при декомпрессии, и метроном, настроенный на частоту 80 в 1 мин.

Несмотря на противоречивые результаты клинических исследований изолированного применения ResQPUMP и CardioPump [37], большие надежды связывают с использованием этих устройств в сочетании с клапаном избирательного сопротивления вдоху ResQPOD [6]. Этот клапан соединяется с интубационной трубкой или маской и, не препятствуя выдоху или вдуванию в легкие с помощью мешка АМБУ либо аппарата ИВЛ, создает сопротивление (10 или 16 см вод. ст.) самостоятельному вдоху и пассивному расправлению грудной клетки (рис. 3).

За счет образующегося разряжения в дыхательных путях повышается венозный возврат и сердечный выброс. В устройство встроен электронный датчик, который облегчает реанимирующему выбор времени для вдоха, и бактериальный фильтр [6].

В 2005 г. D. Yannoupoulos et al. описали регулятор интратрахеального давления (рис. 3), который в сочетании с источником вакуума позволяет поддерживать в дыхательных путях разрежение (от 5 до 10 мм рт. ст.) между вдохами с помощью мешка АМБУ или аппарата ИВЛ [65]. Применение этого устройства в экспериментах на животных повышало венозный возврат, сердечный выброс, коронарное перфузионное давление, улучшало газовый состав крови и снижало внутричерепное давление, которое при СЛР обычно повышено [54]. В настоящее время проводится клиническое испытание методов активной компрессиидекомпрессии, сопротивления вдоху и регуляции внутригрудного давления по сравнению с традиционной СЛР при остановке кровообращения вне стационара.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Отказ от искусственной вентиляции легких в начале реанимационных мероприятий

При НМС обеспечивается не более 50 % нормального сердечного выброса, поэтому во избежание несоответствия вентиляции и перфузии во время СЛР следует уменьшить минутный объем дыхания [57].

В 2005 г. рекомендуемое соотношение компрессий и вдуваний было изменено с 15:2 до 30:2.

При проведении СЛР случайными свидетелями ИВЛ методом «рот в рот» часто выполняется неэффективно, служит причиной длительных перерывов в НМС, а в ряде случаев – психологического барьера, мешающего началу реанимационных мероприятий из страха заражения инфекционными заболеваниями. По этой причине АКА рекомендует лицам, не прошедшим специального обучения приемам СЛР, осуществлять НМС в ритме широко известной песни Stayin’ alive ансамбля Bee Gees без проведения ИВЛ [64]. В популяционных исследованиях было доказано, что при внезапной остановке кровообращения такой подход, по крайней мере, не уступает по эффективности стандартной СЛР с чередованием компрессий и вдохов в соотношении 30:2 [19] и повышает выживаемость по сравнению с отказом от проведения реанимационных мероприятий в 2–3 раза [52]. Рекомендации по отказу от проведения ИВЛ при остановке кровообращения вне стационара не распространяются на случаи смерти у детей; больных с травмой, обострением хронической обструктивной болезни легких, пневмонией, бронхоастматическим статусом и асфиксией (утопление, передозировка наркотических препаратов и т. д.). На необходимость СЛР с чередованием компрессий и вдохов в соотношении 30:2 указывают анамнестические данные о наличии одышки перед остановкой кровообращения и синюшный цвет кожных покровов [64].

Если не проводить ИВЛ и не поддерживать проходимость верхних дыхательных путей (ВДП), через 4 мин после начала реанимационных мероприятий альвеолярная концентрация О2 достигает критического уровня. Согласно результатам экспериментов на свиньях, после 4 мин НМС продолжение СЛР с чередованием компрессий и вдохов в соотношении 2:100 приводит к повышению выживаемости по сравнению с НМС без проведения ИВЛ [64].

Опираясь на эти данные, B. J. Bobrow et al. предложили схему т. н. сердечно-мозговой реанимации, которая подразумевает проведение НМС без ИВЛ случайными свидетелями (согласно инструкциям диспетчеров службы «911») с немедленным анализом сердечного ритма и дефибрилляцией по показаниям прибывшими сотрудниками СМП или парамедиками, если качество НМС признано хорошим [9]. В остальных случаях сотрудники СМП выполняют 4 цикла по 200 компрессий (с частотой 100/мин) с анализом сердечного ритма и дефибрилляцией по показаниям после 1–3 циклов. По прибытии на место происшествия сотрудники СМП обеспечивают венозный доступ и вводят по 1 мг адреналина в течение 1–3 циклов сердечно-мозговой реанимации. Параллельно осуществляется ИВЛ мешком-маской с частотой 8–10/мин или с помощью ротоглоточного воздуховода обеспечивается проходимость ВДП, и с помощью лицевой маски подается О2 со скоростью 15 л/мин.

Если после 4 циклов НМС и 3 анализов сердечного ритма самостоятельное кровообращение не восстановилось, сотрудники СМП переходят к стандартному протоколу расширенной СЛР с интубацией трахеи и лекарственной терапией [9]. Описанный алгоритм принят к обязательному выполнению в штате Аризона, отдельных регионах штатов Висконсин и Канзас, США.

По мнению АКА, он не противоречит рекомендациям по СЛР [64].

Обучение сердечно-легочной реанимации и повторные тренинги

В США ежегодно около 10 млн человек осваивают и совершенствуют навыки СЛР, на что расходуется полмиллиарда долл. США в год. При этом в большинстве стационаров от медицинского персонала требуется только наличие сертификата о владении приемами первичной или расширенной СЛР, что оказывается недостаточным, учитывая утрату многих из этих навыков через 3–6 мес. после традиционных тренингов. Чтобы улучшить КРМ во время учений и реальной СЛР, необходимы новые подходы к обучению, такие как применение манекенов с имитацией различных симптомов и дифференцированной реакцией на те или иные терапевтические вмешательства [61]; систем обратной связи, позволяющих количественно оценить КМП [66]; обсуждение хода СЛР по завершении конкретного случая [20] и регулярные повторные тренинги [58].

В исследовании D. B. Wayne et al. была показана прямая связь между владением приемами СЛР во время учений с использованием манекенов и КРМ в клинических условиях [61]. Эта связь объясняется психологической подготовкой, «привыканием» курсанта к такой высоко стрессовой ситуации, как остановка кровообращения; выработкой навыков применения современной, зачастую весьма сложной медицинской аппаратуры и работы в команде [57].

В опросном исследовании T. Verplancke et al. с включением медицинских сестер профильных (не реанимационных) отделений среднее время, прошедшее после участия в СЛР, составило 59 мес., после курсов по СЛР – 18 мес. [60]. В нескольких исследованиях было показано более эффективное усвоение знаний и практических навыков при частом повторении (в среднем ежеквартальном, но не реже чем каждые полгода) коротких тренингов, в том числе занятий на манекене продолжительностью менее 2 мин [57]. Результаты этих исследований соответствуют современным представлениям об обучении взрослых: чтобы оно было эффективным, занятия должны быть практическими, тематическими и подкрепленными мотивацией обучающихся [57].

Инструкции по телефону и мониторинг реанимационных мероприятий

С 1981 г. телефонные инструкции по СЛР диспетчера службы неотложной помощи стали в США стандартной услугой, за которой может обратиться каждый реанимирующий [50]. В рекомендациях по СЛР АКА 2005 и 2010 гг. приводятся рекомендации по содержанию инструкций для обученных и необученных реаниматоров и по подготовке диспетчеров [5, 22].

Применение традиционных методов мониторинга, включая пальпацию пульса на крупных артериях и пульсоксиметрию, не приводит к повышению выживаемости.

Поэтому с начала 1990-х гг. предлагались методы оценки качества НМС (частоты, глубины компрессий, расправление грудной клетки между компрессиями, ряда расчетных показателей) и ИВЛ (объем и частота вдуваний), а также измерение напряжения углекислоты в конце выдоха для диагностики восстановления самостоятельного кровообращения [57].

Непосредственная оценка качества СЛР позволяет инструкторам выявлять ошибки, которые допускают обучающиеся, и самим реаниматорам – исправлять свои ошибки в ходе реальных реанимационных мероприятий. Аудиовизуальные подсказки основаны на объективной информации и просты для восприятия, что позволяет быстро реагировать на них. Если реаниматор допускает несколько ошибок, лучшие системы обратной связи выделяют наиболее пагубные из них, например недостаточную амплитуду в первую и недостаточную частоту компрессий – во вторую очередь.

Доказано, что аудиовизуальные подсказки замедляют снижение эффективности НМС, обусловленное утомлением реаниматора [31].

Первый портативный датчик, позволяющий оценить силу НМС, был предложен в 1976 г. и представлял собой эластичный резервуар, заполненный жидкостью и соединенный с барометром [28]. Частоту, глубину компрессий и расправление грудной клетки между компрессиями в настоящее время оценивают с помощью датчиков, работающих по принципу динамометрии и/или акселерометрии [31].

Разработка систем обратной связи началась с программы Sister Research Program фирмы Laerdal в 1998 г., в ходе которой были определены основные принципы их функционирования: применение специальных датчиков; сравнение показателей реальной СЛР с эталоном, соответствующим действующим рекомендациям по СЛР, и аудиовизуальные подсказки. Эти принципы воплотились в совместном проекте фирм Laerdal и Phillips дефибрилляторе Heartstart 4000SP, который послужил прототипом современных дефибрилляторов с системой обратной связи Q-CPR серии Heartstart MRx [29]. После выбора автоматического или ручного режима дефибрилляции датчик компрессии помещают на грудину больного под руки реаниматора. Многофункциональные электроды, которые служат проводниками для электрического разряда и импедансными датчиками глубины и частоты дыхания, наклеивают на заднюю и переднюю грудную стенку в проекции сердца. На экране отображаются волны компрессий (нисходящие части которых отражают сжатие, восходящие – расправление грудной клетки), частоту компрессий и вдуваний, а также полуколичественную оценку дыхательного объема (графической иконкой).

В нижней части экрана расположена линия, обозначающая целевую глубину НМС. Голосовые подсказки включают сообщения об избыточной или недостаточной глубине либо частоте компрессий, недостаточном времени компрессий, неполном расправлении грудной клетки между компрессиями, избыточной или недостаточной частоте либо скорости вдуваний, недостаточном дыхательном объеме и информацию о продолжительности периодов без НМС и/или ИВЛ. Периоды без НМС, длительность которых превышает 1,5 с, суммируются в NFT (No Flow Time) – общее время без кровообращения [29]. Отношение NFT к общему времени СЛР (до восстановления самостоятельного кровообращения) отражает NFR (No Flow Ratio). Отношение разницы между общим временем СЛР и NFT к общему времени СЛР называют CCF (Chest Compression Fraction) – доля времени с НМС.

Система обратной связи Real CPR Help фирмы Zoll по информативности не уступает системе Q-CPR и устанавливается на большинство дефибрилляторов этого производителя [29]. Многообещающим кажется оснащение некоторых современных дефибрилляторов специальным электрическим фильтром, позволяющим отображать электрокардиограмму без помех, которые связаны с НМС. Это делает ненужным прекращение НМС каждые 2 мин для оценки сердечной деятельности и теоретически должно улучшать клинические исходы за счет уменьшения NFT.

Кроме того, предложенное программное обеспечение поз воляет ретроспективно проводить автоматический поминутный анализ КРМ, не уступающий по точности экспертной оценке [38].

Фирма Laerdal выпускает портативный автономный монитор НМС CPRmeter, который крепится к коже над грудиной с помощью липкого фиксатора. Верхняя поверхность прибора состоит из панели, на которую реаниматор помещает руки, и компактного экрана, на котором с помощью пиктограмм и текста выводятся сообщения о частоте и амплитуде компрессий, расправлении грудной клетки между компрессиями, продолжительности периодов без НМС и числе компрессий между этими периодами. В исследовании M. Skorning et al. при тренингах с использованием манекенов и CPRmeter частота компрессий с достаточной амплитудой увеличилась с 45 до 73 %, компрессий с правильной частотой – с 64 до 95 %. Частота неполного расправления грудной клетки уменьшилась с 4,4 до 0,2 % [55].

Применение систем обратной связи с аудиовизуальными подсказками повышает долю СЛР, выполняемых в соответствии с международными рекомендациями, но не приводит к улучшению клинических исходов [29].

Источником объективной информации о качестве СЛР служат инвазивное измерение артериального давления (АД) и напряжения углекислоты в конце выдоха (PETCO2). Перфузионное давление миокарда определяется разницей между диастолическим АД в аорте и правом предсердии. Повышение диастолического АД, например с помощью вазопрессоров или вставочных абдоминальных компрессий, сопровождается повышением выживаемости после СЛР [57].

Во многих странах инвазивное измерение АД у реанимационных больных не получило широкого распространения, а начинать его во время СЛР, особенно вне стационара, не представляется возможным. Поэтому в качестве альтернативного показателя, косвенно отражающего перфузионное давление миокарда, с конца 1970-х гг. применяется PETCO2 [57]. По нему можно определить развитие утомления у реаниматора и момент восстановления самостоятельного кровообращения.

Анализ реанимационных мероприятий

Дефибрилляторы серии Heartstart MRx фирмы Phillips и все дефибрилляторы фирмы Zoll, на которых установлена система обратной связи Real CPR Help, позволяют провести анализ сохраненной информации о СЛР с помощью специальных компьютерных программ Philips Event Review Pro 4.0 и CodeNet/RescueNet Code Review соотв. [29].

Автономный монитор НМС CPRmeter также сохраняет на флеш-карте информацию о НМС, которую впоследствии можно будет использовать при составлении отчета о конкретной СЛР или о КРМ в том или ином ЛПУ [55]. Отчет о конкретной СЛР направляется в специально созданную экспертную группу.

Форма отчета должна разрабатываться с учетом особенностей местной системы здравоохранения и включать разделы, помогающие выявить возможные проблемы, такие как своевременность оповещения сотрудников и прибытия бригады СМП, обеспечения проходимости ВДП и сосудистого доступа; соответствие протоколам первичной и расширенной СЛР, слаженность работы бригады, соблюдение правил техники безопасности и т. д.

Важно отметить, были ли соблюдены золотые стандарты СЛР по версии АКА: начало НМС через <1 мин после остановки кровообращения, первая дефибрилляция через <3 мин после развития ФЖ или беспульсовой ЖТ, введение первой дозы адреналина через <5 мин после остановки кровообращения [57]. Шотландские исследователи R. M. Lyon et al. упростили передачу отчета о конкретной СЛР, установив в машинах СМП телеметрические устройства, которые автоматически пересылают кривые трансторакальной импедансографии с дефибрилляторов в соответствующие базы данных [40].

Заключение экспертной группы отсылается всем участникам реанимационных мероприятий, в том числе начавшим СЛР случайным свидетелям; эти выводы нельзя приводить в медицинской документации. Непрерывный цикл контроля КРМ должен включать план исправления выявленных ошибок и недочетов [2].

К методам анализа реанимационных мероприятий относится и дебрифинг – одноразовая слабоструктурированная беседа. Дебрифинг начал применяться в годы Второй мировой войны, прежде всего в авиации и фронтовой разведке. Первоначально основной целью дебрифинга было получение дополнительной информации, однако вскоре было отмечено его благотворное влияние на людей, переживших экстремальную ситуацию или психологическую травму. Этот эффект может быть связан с возможностью высказать свою точку зрения и выслушать точку зрения интервьюера. В медицине дебрифинг повышал уверенность лиц, оказывающих медицинскую помощь, в собственных силах, улучшал соблюдение стандартов и рекомендаций. Доказана эффективность дебрифинга при обучении СЛР и повторных тренингах с использованием манекенов, а также в клинических условиях. Наибольшее повышение выживаемости отмечено при сочетании дебрифинга с занятиями по СЛР под наблюдением инструктора и применением систем обратной связи с аудиовизуальными подсказками [57].

ОБСУЖДЕНИЕ

Цель реанимационных мероприятий сводится к обеспечению организма (в первую очередь головного мозга и миокарда) кислородом до восстановления самостоятельного кровообращения. При НМС толчок (компрессия) обеспечивает перфузию головного мозга и других периферических органов, а расправление грудной клетки после толчка (декомпрессия) – перфузию миокарда. Соотношение времени компрессии и декомпрессии должно составлять 1:1 [22].

Для поддержания необходимого ударного объема сердца компрессии должны быть достаточной глубины. Учитывая, что в норме ЧСС составляет около 80 ударов мин–1, при НМС, который уступает в эффективности самостоятельному кровообращению, частота компрессий должна составлять не менее 100 мин–1. При временном (>5–10 c) прекращении компрессий кровоснабжение головного мозга и сердца значительно снижается. Чередующиеся прекращение и возобновление НМС вызывают реперфузионные повреждения в головном мозге и миокарде. При этом снижается вероятность восстановления самостоятельного кровообращения после дефибрилляции. Если реаниматор «опирается» на больного в конце декомпрессии, нарушается расправление грудной клетки и, следовательно, перфузия миокарда [22].

При нарастающем утомлении реаниматора остаточное давление на грудную клетку больного весьма велико и составляет 1,7 ± 1 кгс [35].

После внедрения Утстейнских рекомендаций в клиническую практику стало возможным проведение крупных обсервационных и проспективных исследований высокого методологического качества, в которых были получены достоверные данные о сравнительной эффективности различных медицинских вмешательств.

Таким образом, реаниматология стала по-настоящему доказательной, освободилась от шелухи мифов и гнета авторитетов.

В Хельсинки, Праге, других европейских столицах появились базы данных об остановках сердца и СЛР, в которые поступала информация, оформленная в соответствии с Утстейнскими рекомендациями [23, 36].

В 2000-е гг. были сформированы национальные базы данных по этой тематике в Швейцарии и других европейских странах [10]. Еще через 10 лет Бельгия, Германия, Андалузия, Северная Голландия и Швеция договорились о создании единого европейского регистра случаев остановки кровообращения, происшедших вне стационара [25]. В процессе работы над регистром будут выяснены причины наблюдаемых межрегиональных различий по частоте попыток проведения СЛР, участии в них случайных свидетелей и доле больных, доставленных в стационар живыми.

В то же время в США к 2005 г. были опубликованы данные о медицинской помощи при остановке кровообращения лишь по 35 регионам, в которых в то время проживали 9 % населения страны [48].

Отсутствие такой важной информации о большей части США в первую очередь объясняется недостатком ресурсов: многим маленьким общинам едва хватает средств на оплату труда работников СМП. Некоторые стационары отказываются предоставлять данные о пациентах, ссылаясь на федеральный Закон об ответственности за информацию, полученную в результате медицинского страхования. Не существует региональных или федеральных положений, которые обязывали бы общины предоставлять отчеты о случаях остановки кровообращения и СЛР, опираясь на точную проверенную информацию и в соответствии с утвержденными формами. Наконец, во многих регионах руководители здравоохранения предпочитают не оглашать неудовлетворительные результаты лечения при остановке кровообращения.

При этом не учитывается опыт чикагских муниципальных властей, которые в конце 1990-х гг. не побоялись опубликовать «шокирующую» статистику и запустили тем самым цепь реформ и модернизаций, включая открытие новых подстанций СМП и новую программу обучения СЛР [48].

Рассуждая о цепи жизни, I. LundKordahl et al. подчеркивают важность всех ее звеньев [39]. Если хотя бы одно из звеньев ослабло, цепь разорвется. Поэтому особое значение приобретает выявление и укрепление таких слабых звеньев. На примере организации медицинской помощи при остановке кровообращения в Осло авторы разделили эту работу на 3 периода: низкого КРМ и постреанимационной интенсивной терапии в конце 1990-х гг., высокого КРМ и низкого качества постреанимационной интенсивной терапии в начале 2000-х гг., высокого КРМ и постреанимационной интенсивной терапии, начиная с 2004 г. Аналогично крупномасштабные целенаправленные реформы системы оказания медицинской помощи при остановке кровообращения в Японии и революционные ее изменения в Мариборе, Словения, привели к значительному повышению выживаемости [39]. Главным препятствием для улучшения КРМ при остановке кровообращения вне стационара в большинстве стран остается большое время прибытия бригад СМП и нежелание случайных свидетелей участвовать в СЛР.

Фактором, сдерживающим внедрение аппаратных методов НМС, является стоимость соответствующих устройств (около 20 тыс. долл. США для аппарата LUCAS 2). В США распространена практика, когда частные компании по оказанию СМП приобретают подержанные аппараты (около 150 долл. США для Michigan Thumper 20-летней давности), однако неизвестно, приживется ли эта практика у нас. Следует отметить, что применение Michigan Thumper подразумевает переустановку аппарата при каждом перекладывании больного. Заслуживает внимания тот факт, что в США не разрешена активная декомпрессия (монтирование присосок на поршень) при аппаратном НМС [27].

При сравнении эксплуатационных характеристик аппаратов LUCAS 2 и AutoPulse Zoll оказалось, что AutoPulse Zoll в полтора раза тяжелее, требует более длительной и частой зарядки электрических батарей, не имеет входа для домашнего и бортового электроснабжения. Также за счет использования одноразовых поясов и необходимости иметь в запасе дополнительные аккумуляторные батареи лизинг AutoPulse Zoll обходится на 25 % дороже.

По мнению сотрудников СМП, установка LUCAS 2 проще и быстрее, возможно прикрепление электродов для наружной дефибрилляции после фиксации аппарата, устройство лучше выдерживает механические воздействия. И, пожалуй, главное преимущество LUCAS 2 над AutoPulse заключается в соответствии первого устройства действующим рекомендациям АКА по СЛР [45].

Несмотря на кажущуюся необычность методов повышения венозного возврата, предложенных для повышения эффективности СЛР, они абсолютно логичны.

Единственный вопрос, возникающий в этой связи: почему такие методы не были предложены раньше? Революционной видится т. н. поточная ИВЛ с постоянным отрицательным давлением в ВДП, описываемая теоретиком криопрезервации M. Darwin. Ее смысл заключается в подаче газовой смеси через выдвинутый дистальный конец 2-просветной эндотрахеальной трубки, который располагается на уровне карины трахеи, с одновременной аспирацией воздуха через порт, расположенный дистальнее манжеты.

По мнению автора, вентиляция легких будет осуществляться за счет НМС с пассивной или активной декомпрессией.

К сожалению, поточная ИВЛ с постоянным отрицательным давлением в ВДП в сочетании с аппаратным НМС с активной декомпрессией была опробована только на модели легких [16].

Первоначально отказ от ИВЛ при СЛР был связан со стремлением преодолеть нежелание случайных свидетелей участвовать в реанимационных мероприятиях.

В рамках клинических испытаний подобная тактика принесла определенные плоды, однако в целом доля остановок сердца, при которых проводилась СЛР случайными свидетелями, не изменилась – 33 % в 2008 и 2010 гг. Осталось прежней и доля СЛР, проводимых с ИВЛ (65–75 %). Лишь в регионах, в которых традиционно было небольшим время прибытия бригад СМП и проводилась активная пропаганда методов сердечно-мозговой реанимации (штат Аризона), доля остановок сердца, при которых проводилась СЛР случайными свидетелями, повысилась до 40 % с соответствующим увеличением показателей выживаемости [24].

В США применяются такие методы обучения приемам СЛР, как программа АКА Family and Friends CPR Anytime™, которая подразумевает выдачу по требованию любому гражданину DVD-диска с 22-минутным фильмом о реанимационных мероприятиях и надувного манекена для совершенствования навыков СЛР.

Возможны и другие подходы: размещение инструкций по СЛР в Интернете, тренинги для членов семьи больного с высоким риском остановки кровообращения [57].

Возможно, более эффективным окажется такой подход к обучению навыкам СЛР, при котором сдача соответствующего экзамена будет обязательной на определенных этапах жизни человека, например перед получением аттестата зрелости, водительского удостоверения и выпиской сына или дочери из родильного дома.

Учитывая высокий уровень физической подготовленности и достаточно тонкие моторные навыки, необходимые для проведения эффективной и безопасной СЛР, целесообразны регулярные тренинги на манекенах в гимнастических залах и на дискотеках, возможно – с соревновательной или игровой составляющей. Поскольку универсален олимпийский лозунг «Citius (быстрее), Altius (выше; в данном контексте: с максимальным расправлением грудной клетки), Fortius (сильнее)».

Вне всякого сомнения, медицинские работники должны стать эталоном физической и моральной подготовленности к проведению реанимационных мероприятий, поэтому в ЛПУ следует организовывать специальные кабинеты для занятий физической культурой и для обучения приемам и навыкам СЛР в соответствии с действующими международными рекомендациями.

Однако никакое обучение и повторные тренинги не могут повысить КРМ при наличии у потенциальных реаниматоров психологического барьера, связанного с боязнью причинить вред пострадавшему и понести юридическую ответственность за свои действия (если они будут признаны некомпетентными). Для решения этой задачи может потребоваться принятие особых уложений гражданского права, подобных законам «доброго самаритянина», которые действуют в некоторых зарубежных странах [15].

Мониторинг реанимационных мероприятий, в том числе в масштабе реального времени, с последующим анализом и обсуждением должен повысить качество СЛР, что вряд ли можно связывать с Хоторнским эффектом, поскольку наблюдение за реаниматорами будет носить не временный, а постоянный характер.

Динамометры и акселерометры, которые помещают между руками реаниматора и грудиной больного, не могут точно измерить глубину компрессии, в частности за счет сдавления матраса. По данным A. Nishisaki et al. реальная амплитуда компрессий может быть на 28 % меньше при проведении НМС на реанимационных койках и на 10 % – на каталках [42], что в абсолютных величинах составляет в среднем 13 и 4 мм соотв. [41].

J. Dean et al. разработали «умный» щит для СЛР (IntelaBoard), снабженный несколькими акселерометрами, с помощью которых можно измерить сдавление матраса во время компрессий и тем самым истинную глубину компрессий [17].

F. Semeraro et al. предложили применять для оценки частоты и глубины компрессий технологию Kinect©, используемую в игровых приставках. В настоящее время авторы воплощают свою идею в жизнь [53].

В 2012 г. A. Kämäräinen оценивались перспективы мониторинга оксигенации лобных долей головного мозга с помощью спектроскопии в ближней инфракрасной области во время СЛР с применением дефибрилляторов, оснащенных системой обратной связи Q-CPR [33]. Несмотря на статистически незначимое повышение оксигенации головного мозга при улучшении КРМ и после восстановления самостоятельного кровообращения, значения этого показателя оставались ниже порога церебральной ишемии на протяжении всего периода мониторинга [33]. Это свидетельствует о несоответствии указанного метода задачам мониторинга реанимационных мероприятий.

Учитывая, что в рекомендации по СЛР регулярно вносятся изменения, имеет смысл заложить в конструкцию будущих моделей дефибрилляторов возможность апдейта и апгрейда системы обратной связи и аудиовизуальных подсказок.

При оценке КРМ может оказаться полезной недавно предложенная J. T. Gräsner et al. шкала RACA, которая отражает вероятность восстановления самостоятельного кровообращения. Исход СЛР хуже, если больной мужчина, старше 80 лет; при асистолии, травме, длительном времени прибытия бригады СМП, пребывании больного в доме инвалидов и престарелых.

Прогноз лучше при остановке кровообращения в присутствии свидетелей, особенно медицинских работников; при гипоксической или токсической этиологии остановки кровообращения [26].

Определенным диссонансом выступает исследование T. M. Olasveengen et al., в котором проверялась гипотеза о том, что применение систем обратной связи с аудивизуальными подсказками и последующей оценкой действий сотрудников СМП во время СЛР повысит КРМ. Не наблюдалось статистически значимых изменений по NFR и доле компрессий необходимой глубины [44].

C. M. Jones et al. пришли к еще менее утешительным выводам. В их исследовании обучение студентов медицинских вузов приемам СЛР в соответствии с рекомендациями 2010 г. по сравнению с рекомендациями 2005 г. приводило к повышению доли НМС, который проводится с чрезмерной частотой [32]. В комментарии к статье отмечено, что избежать таких «побочных эффектов» внедрения новых рекомендаций по СЛР можно, делая упор на НМС необходимой глубины с поддержанием стабильной частоты компрессий, например с помощью метронома, а не просто продвигая лозунги типа «быстрее и сильнее». Многие авторы обращают внимание на постепенное усложнение рекомендаций по СЛР [32].

Решить эти и другие проблемы призвана рабочая группа по улучшению качества СЛР, созданная в 2008 г. усилиями представителей компаний Laerdal Medical, Philips Healthcare и ZOLL Medical. Эта рабочая группа инициировала первое международное исследование, посвященное восприятию проблем и перспектив СЛР медицинскими работниками, КРМ и связи между ним и мировоззренческой позицией врача или медицинской сестры. В ходе исследования медики США, Великобритании, Франции и Германии ответят на ряд вопросов специально разработанных анкет.

Скорее всего, малая эффективность отдельных вмешательств, направленных на повышение КРМ, свидетельствует о необходимости комплексных подходов и программ, таких как Take Heart America.

Эта программа охватывает различные регионы США и включает обучение приемам СЛР в учебных учреждениях и на рабочих местах, переподготовку сотрудников СМП, размещение автоматических дефибрилляторов в школах и общественных местах, обновление протоколов транспортировки больных и лечения их в специализированных медицинских центрах.

Внедрение этой программы уже привело в соответствующих регионах к увеличению выживаемости до выписки из стационара с 8,5 до 19 % [57].

В связи с проходящей в нашей стране кампанией по разработке стандартов медицинской помощи у многих врачей возникают опасения, что эти стандарты окажутся далеки от принципов доказательной медицины. При этом, будучи обязательными для исполнения, такие стандарты могут стать идеальным инструментом для устранения знающих и добросовестных врачей (которых может оценить только знающее и добросовестное начальство). Подобные опасения отнюдь не беспочвенны.

В РФ до сих пор действуют методические указания Минздрава России от 22.06.2000 № 2000/104 «Сердечно-легочная реанимация», которые в числе прочего обязывают реаниматора всегда проводить ИВЛ при СЛР, выполнять серию прекардиальных ударов, поддерживать соотношение входов и массажных толчков 2:15 при одном и 1:5 при двух спасателях, увеличить глубину дыхания при неэффективности СЛР и т. д.

В части, посвященной медикаментозной терапии, предписывается введение атропина при «стойкой» асистолии, применение лидокаина и бретилиума в качестве средств первого ряда для профилактики рецидива фибрилляции желудочков, применение лидокаина в первые 6 ч острого инфаркта миокарда. Новокаинамид (прокаинамид) оказался первым, а амиодарон (кордарон) – вторым препаратом резерва (в другом месте того же текста бретилиум вдруг становится вторым препаратом резерва) «для лечения тяжелых аритмий, рефракторных к стандартной антиаритмической терапии».

Про внутрикостное введение лекарственных препаратов вообще ничего не говорится [3].

Таким образом, в этом документе 13-летней давности цитируются куски из рекомендаций АКА по СЛР 1980-х гг.

Нарушение этих указаний может оцениваться по широкой шкале от «дефектов оформления первичной медицинской документации» до «невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий… приведших к летальному исходу» [3]. Стандартное наказание – «отказ в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи)» страховыми компаниями [3].

В данном обзоре не рассматривалась медикаментозная терапия при остановке кровообращения, поскольку за последние десятилетия она претерпела небольшие изменения. Кроме того, введение адреналина – единственного препарата, который показан при всех типах остановки кровообращения, в большинстве клинических исследований не влияло на исходы. Безусловно, эффективность медикаментозной терапии и других лечебных вмешательств трудно оценивать при повально низком КРМ.

Также в настоящей статье не описаны несколько устройств, в частности сопряженная с мехами массажная присоска для одновременного проведения ручной НМС и ИВЛ силами одного реаниматора или рычаг для синхронизации НМС и вставочных абдоминальных компрессий, поскольку эти приспособления не соответствуют действующим рекомендациям по СЛР.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Повышение КРМ представляет собой сложный многогранный процесс и не может сводиться только к выполнению действующих рекомендаций по СЛР. Главная цель повышения КРМ – увеличение выживаемости с минимальными органическими и функциональными (прежде всего, неврологическими) нарушениями. Исходя из этого, основные задачи повышения КРМ на данном этапе сводятся к:

  1. увеличению доли остановок кровообращения, при которых выполняется СЛР;
  2. обучению приемам СЛР, переподготовке и повторным тренингам для медицинских работников и непрофессионалов;
  3. уменьшению времени прибытия бригады СМП за счет строительства новых дорожных развязок, продуманного регулирования дорожным движением, применения вертолетного транспорта;
  4. оснащению бригад СМП и ЛПУ дефибрилляторами с системами обратной связи и аудиовизуальными подсказками, аппаратами для НМС при выполнении СЛР в описанных выше особых ситуациях;
  5. размещению автоматических дефибрилляторов в общественных местах (вокзалы, аэропорты, стадионы и т. д.);
  6. разработке, апробированию и внедрению новых методов и приемов СЛР и мониторинга реанимационных мероприятий;
  7. созданию баз данных о случаях остановки кровообращения; применению Утстейнских форм отчетности, дебрифинга, других методов анализа реанимационных мероприятий.

Порядок пунктов в этом списке отражает интуитивное восприятие важности мероприятий для спасения жизней, а не хронологическую последовательность действий.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Смольянинов Олег Леонидович, врач анестезиолог-реаниматолог, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница № 57», реанимационно-анестезиологическое отделение, ollob@mail.ru

Ливенцева Ольга Алексеевна, преподаватель, Государственное автономное образовательное учреждение среднего профессионального образования г. Москвы «Колледж предпринимательства № 11», olliva@list.ru

Литература:

1. Смольянинов О. Л., Ливенцева О. А. Индикаторы качества медицинской помощи в реаниматологии. Главврач 2012; 9:19–29.

2. Смольянинов О. Л., Ливенцева О. А. Управление качеством медицинской помощи в анестезиологии. Главврач 2012; 8:20–32.

3. Старченко А. А. Требования к экспертизе реанимационной медицинской помощи, оказываемой в премортальный и терминальный период. Заместитель главного врача 2013;80:1

4. Ajam K., Gold L. S., Beck S. S., Damon S., Phelps R., Rea T. D. Reliability of the Cerebral Performance Category to classify neurological status among survivors of ventricular fibrillation arrest: a cohort study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2011;19:38.

5. American Heart Association. 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. International Consensus on Science. Circulation 2005;112: IV1 – IV211.

6. Aufderheide T. P., Frascone R. J., Wayne M. A., et al. Standard cardiopulmonary resuscitation versus active compression-decompression cardiopulmonary resuscitation with augmentation of negative intrathoracic pressure for out-of-hospital cardiac arrest: a randomised trial. Lancet 2011;377:301– 311.

7. Aufderheide T. P., Lurie K. G. Death by hyperventilation: a common and life threatening problem during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med 2004;32 (Suppl 9):S345–51.

8. Becker L. B., Aufderheide T. P., Geocadin R. G., et al. Primary Outcomes for Resuscitation Science Studies. A Consensus Statement From the American Heart Association. Circulation 2011;124:2158– 2177.

9. Bobrow B. J., Clark L., Ewy G. A., et al. Minimally interrupted cardiac resuscitation by emergency medical services for out-ofhospital cardiac arrest. JAMA 2008; 299 (10):1158–65.

10. Brüesch M. Reanimationsdatenbank Schweiz nach Utstein-Style. Schweizerische Ärztezeitung 2005; 86:2429–2434.

11. Cohen T., Tucker K. J., Redberg R. F., Lurie K. G., Chin M. C., Dutton J. P., Scheinman M. M. Active compressiondecompression resuscitation: a novel method of cardiopulmonary resuscitation. Am Heart J 1992; 124:1145–50.

12. Crooks V., Waller S. et al. The use of the Karnofsky Performance Scale in determining outcomes and risk in geriatric outpatients. J Gerontol 1991; 46: M139-M144.

13. Cummins R. O., Chamberlain D. A., Abramson N. S., et al. Recommended guidelines for uniform reporting of data from out-of-hospital cardiac arrest: the Utstein Style. A statement for health professionals from a task force of the American Heart Association, the European Resuscitation Council, the Heart and Stroke Foundation of Canada, and the Australian Resuscitation Council. Circulation 1991;84:960–75

14. Cummins R. O., Ornato J. P., Thies W. H., Pepe P. E. Improving survival from sudden cardiac arrest: the «chain of survival» concept. A statement for health professionals from the Advanced Cardiac Life Support Subcommittee and the Emergency Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991 (b);83 (5):1832–1847

15. DAN Legal Network: The Good Samaritan Law across Europe, 2009.

16. Darwin M. CPR and the breath of death? http://www. evidencebasedcryonics.org.

17. Dean J., DeMarici J., Parker B., Rajasimhan S. CPR IntelaBoard for Use During Cardiopulmonary Resuscitation Drexel University Senior Design Project, 2012

18. Dick W. F. Uniform reporting in resuscitation. British Journal of Anaesthesia 1997; 79:241–252.

19. Dumas F., Rea T. D., Fahrenbruch C. Chest Compression Alone Cardiopulmonary Resuscitation Is Associated With Better Long-Term Survival Compared with Standard Cardiopulmonary Resuscitation. Circulation. 2013; 127:435–441

20. Edelson D. P., Litzinger B., Arora V., et al. Improving in-hospital cardiac arrest process and outcomes with performance debriefing. Arch Intern Med 2008; 168 (10):1063–9.

21. Eisenberg M. S., Cummins R. O., Larsen M. P. Numerators, denominators, and survival rates: reporting survival from out-of-hospital cardiac arrest. Am J Emerg Med 1991; 9:544–6.

22. Field J. M., Hazinski M. F., Sayre M. et al. Part 1: Executive Summary of 2010 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation 2010;122: S640-S656.

23. Franek O., Pokorna M., Sukupova P. Pre-hospital cardiac arrest in Prague, Czech Republic – the Utstein-style report. Resuscitation 2010 Jul; 81 (7):831–5.

24. Gleason M. L. An Analysis of Continuous Chest Compression CPR for EMS Providers During Out of Hospital Cardiac Arrest. Honors Projects 2010. Paper 137

25. Gräsner J. T., Herlitz J., Koster R. W., et al. Quality management in resuscitation – towards a European cardiac arrest registry (EuReCa). Resuscitation 2011 Aug; 82 (8):989–94

26. Gräsner J. T., Meybohm P., Lefering R. ROSC after cardiac arrest – the RACA score to predict outcome after outof-hospital cardiac arrest. European Heart Journal 2011;32:1649–1656

27. Halperin H., Carver D. J. Mechanical CPR devices. SIGNA VITAE 2010; 5 (Suppl 1): 69–73

28. Harris J. R. (2606 W. Wolf St., Phoenix, AZ, 85017) 1977 CPR Breastplate compression aid. United States 4019501. http://www.freepatentsonline.com.

29. Hostler D., Everson-Stewart S., Rea T. D et al. Effect of real-time feedback during cardiopulmonary resuscitation outside hospital: prospective, cluster randomised trial. BMJ 2011; 342 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj. d512

30. Jacobs I., Nadkarni V., Bahr J., et al. Cardiac arrest and cardiopulmonary resuscitation outcome reports: update and simplification of the Utstein templates for resuscitation registries. A statement for healthcare professionals from a task force of the international liaison committee on resuscitation (American Heart Association, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council, New Zealand Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, InterAmerican Heart Foundation, Resuscitation Council of Southern Africa). Resuscitation 2004; 63:233–249

31. Jäntti H. Cardiopulmonary resuscitation (CPR) quality and education. Publications of the University of Eastern Finland. Dissertations in Health Sciences

28. 2010. 92 p.

32. Jones C. M., Owen A., Thorne C. J., Hulme J. Comparison of the quality of basic life support provided by rescuers trained using the 2005 or 2010 ERC guidelines. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012;20:53

33. Kämäräinen A., Sainio M., Olkkola K. T., et al. Quality controlled manual chest compressions and cerebral oxygenation during in-hospital cardiac arrest. Resuscitation 2012 Jan; 83 (1):138–42

34. Ko P. C.; Chen W.; Lin C., et al. Evaluating the Quality of Prehospital Cardiopulmonary Resuscitation by Reviewing Automated External Defibrillator Records and Survival for Out-of-Hospital Witnessed Arrests. Resuscitation 2005;64:163–169

35. Kramer-Johansen J. Reporting and improving quality of cardiopulmonary resuscitation (CPR) during out of hospital cardiac arrest. Thesis for the degree PhD for cand. med. 2007 Oslo

36. Kuisma M., Maatta T. Out-ofhospital cardiac arrests in Helsinki: Utstein style reporting. Heart 1996;76:18–23

37. Lafuente-Lafuente C., MeleroBascones M. Active chest compressiondecompression for cardiopulmonary resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2):CD002751

38. Lin L. Y., Lo M. T., Chiang W. C., Lin C., Ko P. C., Hsiung K. H., Lin J. L., Chen W. J., Ma M. H. A new way to analyze resuscitation quality by reviewing automatic external defibrillator data. Resuscitation 2012 Feb; 83 (2):171–6.

39. Lund-Kordahl I., Olasveengen T. M., Lorem T., Samdal M., Wik L., Sunde K. Improving outcome after out-ofhospital cardiac arrest by strengthening weak links of the local Chain of Survival; quality of advanced life support and post-resuscitation care. Resuscitation 2010;81:422–6 (1)

40. Lyon R. M., Clarke S., Gowens P., Egan G., Clegg G. R. Resuscitation quality assurance for out-of-hospital cardiac arrest – Setting-up an ambulance defibrillator telemetry network Resuscitation 2010;81 (12):1726–1728,

41. Monsieurs K. G. Chest compression on mattresses: time to achieve sufficient depth. Resuscitation 2009;80:503–4

42. Nishisaki A., Nysaether J., Sutton R. Effect of mattress deflection on CPR quality assessment for older children and adolescents. Resuscitation 2009;80 (5):540–5

43. Nolan J. and European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section

1. Introduction. Resuscitation 2005; 67 (Suppl 1):S3–6

44. Olasveengen T. M., Tomlinson A. E., Wik L., Sunde K., Steen P. A., Myklebust H., Kramer-Johansen J. A failed attempt to improve quality of out-of-hospital CPR through performance evaluation. Prehosp Emerg Care 2007;11 (4):427–33

45. Ong M., Mackey K. E., Zhang Zh. C. et al. Mechanical CPR devices compared to manual CPR during out-of-hospital cardiac arrest and ambulance transport: a systematic review. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2012;20:39

46. Perkins G. D., Soar J. In hospital cardiac arrest: Missing links in the chain of survival. Resuscitation 2005;66 (3):253–255

47. Pike F. H., Guthrie C. C., Stewart G. N. Studies in resuscitation: the general conditions affecting resuscitation, and the resuscitation of the blood and the heart. J Exp Med 1908;10:371–418

48. Rea T. D., Eisenberg M. S., Sinibaldi G., White R. D. Incidence of EMStreated out-of-hospital cardiac arrest in the United States. Resuscitation 2004;63:17–24

49. Rea T. D., Shah S., Kudenchuk P. J., Copass M. K., Cobb L. A. Automated External Defibrillator: To What Extent Does the Algorithm Delay CPR. Annals of Emergency Medicine 2005;46 (2):132–141

50. Safar P. History of cardiopulmonarycerebral resuscitation, in Kay W and Bircher N, Cardiopulmonary Resuscitation, Churchhill Livingston, 1989, New York, p. 1–53

51. Sahu S., Lata I. Cardiac arrest in children. J Emerg Trauma Shock 2010;3 (4):378–84

52. Sasson C., Rogers M. A., Dahl J., Kellermann A. L. Predictors of survival from out-of-hospital cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:63–81

53. Semeraro F., Frisoli A., Loconsole C., et al. Motion detection technology as a tool for cardiopulmonary resuscitation (CPR) quality training: a randomised crossover mannequin pilot study. Resuscitation 2013 Apr; 84 (4):501–7

54. Sigurdsson G., Yannopoulos D., McKnite S., et al. Lowering of intrathoracic pressure improves blood pressure and survival rates in a porcine model of hemorrhagic shock. Resuscitation 2006;68:399–404

55. Skorning M., Beckers S. K., Brokmann J. C., et al. New visual feedback device improves performance of chest compressions by professionals in simulated cardiac arrest. Resuscitation 2010;81 (1):53–8.

56. Smekal D., Johansson J., Huzevka T., Rubertsson S. No difference in autopsy detected injuries in cardiac arrest patients treated with manual chest compressions compared with mechanical compressions with the LUCASTM device – A pilot study. Resuscitation 2009;80:1104–1107.

57. Sutton R. M., Nadkarni Vinay, Abella B. S. «Putting It All Together» to Improve Resuscitation Quality. Emerg Med Clin N Am 2012;30:105–122.

58. Sutton R. M., Niles D., Meaney P. M., et al. «Booster» training; evaluation of instructor-led bedside cardiopulmonary resuscitation skill training and automated corrective feedback to improve cardiopulmonary resuscitation compliance of pediatric basic life support providers during simulated cardiac arrest. Pediatr Crit Care Med 2011;12 (3):e116–21.

59. Travers A. H., Rea Th. D., Bobrow B. J. Part 4: CPR Overview: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122: S676-S684.

60. Verplancke T., De Paepe P., Calle P. A., et al. Determinants of the quality of basic life support by hospital nurses. Resuscitation 2008;77 (1):75–80.

61. Wayne D. B., Didwania A., Feinglass J., et al. Simulation-based education improves quality of care during cardiac arrest team responses at an academic teaching hospital: a case-control study. Chest 2008;133 (1):56–61.

62. West J. B. Pulmonary Physiology and Pathophysiology, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000.

63. Wik L., Kramer-Johansen J., Myklebust, H. et al. Quality of Cardiopulmonary Resuscitation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest. JAMA 2005;293:299–304.

64. Yang C. L., Wen J., Li Y. P., Shi Y. K. Cardiocerebral resuscitation vs cardiopulmonary resuscitation for cardiac arrest: a systematic review. American Journal of Emergency Medicine 2012;30 (5):784–793

65. Yannopoulos D., Nadkarni V. M., McKnite S. H., Rao A., Kruger K., Metzger J., Benditt D., Lurie K. J. Intrathoracic pressure regulator during continuous-chestcompression advanced cardiac resuscitation improves vital organ perfusion pressures in a porcine model of cardiac arrest. Circulation 2005;112:803–81.

66. Yeung J., Meeks R., Edelson D., et al. The use of CPR feedback/prompt devices during training and CPR performance: a systematic review. Resuscitation 2009; 80 (7):743–51.

67. Yost D., Phillips R. H., Gonzales L., et al. Assessment of CPR interruptions from transthoracic impedance during use of the LUCAS™ mechanical chest compression system. Resuscitation 2012; 83 (8):961–965.